برداشتن دم و تنه پانکراس تا رسیدن به سمت چپ ورید مزانتریک فوقانی به عنوان پانکراتکتومی دیستال تعریف شده است. اکثر پانکراتکتومیهای دیستال درمان انتخابی برای پانکراتیت مزمن، بیماریهای خوشخیم یا بدخیم پانکراس هستند و آنها نرخ مرگ و میر بالایی تا 40 درصد دارند. تشکیل فیستول پانکراس علت اصلی مریضی (morbidity) بعد از عمل، همراه با عوارض متعدد دیگر است. محققان چندین برش جراحی و تکنیکهای دوخت جراحی برای باقیماندههای پانکراس را در تلاش برای کاهش این عوارض پیشنهاد کردهاند. دو مورد از رایجترین این روشها برش با اسکالپل و سپس دوختن بقای پانکراس با دست و دیگری برش با استاپلر و سپس بستن آن است.
مقایسه میزان تشکیل فیستول پانکراس در افراد تحت جراحی پانکراتکتومی با برش اسکالپل و دوختن بقایای پانکراس با روش دستی پس از برش در مقایسه با استفاده از استاپلر و بستن زخم.
ما پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)، MEDLINE، EMBASE، Biosis و Science Citation Index را از آغاز به کار پایگاههای اطلاعاتی تا اکتبر 2015 جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) را که در آنها برش استاپلر را با برش اسکالپل و دوختن بقایای پانکراس با دست در پانکراتکتومی دیستال مقایسه کرده بودند (صرفنظر از زبان و وضعیت چاپ) وارد مطالعه کردیم.
دو نویسنده به طور مستقل از هم، کارآزماییها را برای ورود به مطالعه و استخراج دادهها بررسی کردند. با توجه به ناهمگونی کلینیکی میان کارآزماییها (مثلا تفاوت تعریف نقطه پایان)، ما با استفاده از یک مدل اثر تصادفی به وسیله (Manager Review (RevMan دادهها را آنالیز کردیم، خطر نسبی (RR) یا میانگین تفاوت (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
در دو کارآزمایی مناسب جمعا 381 شرکتکننده تحت جراحی دیستال پانکراس قرار گرفتند و به صورت تصادفی برای بستن بقایای پانکراس با استفاده از استاپلر (n = 191) یا برش اسکالپل و سپس دوختن دستی (n = 191) انتخاب شدند. یکی از آنها یک RCT تک مرکزی و دیگری یک RCT چندمرکزی کور شده بود. RCT تکمرکزی شامل 69 شرکتکننده در پنج گروه مداخلهای بود (استاپلر، دوخت دستی، چسب فیبرین، سوراخ کردن و برداشتن همزمان پانکراس و ژژنوم)، اگرچه ما فقط گروههای دوخت دستی و استاپلر را ارزیابی کردیم (به ترتیب 14 و 15 شرکتکننده در هر گروه). RCT چندمرکزی دارای دو بازوی مداخله بود: استاپلر (n = 177) و بستن با دوخت دستی (n = 175). میزان ایجاد فیستول پانکراتیک پس از جراحی نتیجه اصلی بود. در شرکتکنندههای با دوخت دستی زخم در 79 مورد از 190 مورد و در گروه استاپلر در 65 مورد از 191 شرکتکننده اتفاق افتاد. نه نتایج کارآزماییها و نه متاآنالیز هیچکدام تفاوت زیادی را بین تکنیک های برش نشان ندادند (RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.45؛ 0.66= P). به روش مشابهی میزان مرگ و میر پس از جراحی و مدت زمان عمل جراحی تفاوت چندانی با هم نداشتند. RCT تکمرکزی خطر سوگیری ناواضحی در تصادفیسازی، جداسازی و کورسازی در هر دو ناحیه داشت. اگرچه RCT چندمرکزی به مراتب بزرگتر بود خطر سوگیری پایینی در همه زمینهها داشت. با توجه به شمار پایین اتفاقات و فواصل اطمینان گسترده نمیتوان منفعت یا ضررهای کلینیکی مقایسه استاپلر را با دوخت دستی زخم رد کرد، یک احتمال جدی از عدم دقت وجود دارد که کیفیت کلی شواهد را تا سطح متوسط پایین میآورد.
کیفیت شواهد متوسط است و عمدتا به کیفیت بالاتر نتایج در RCT چندمرکزی باز میگردد. متاسفانه RCTهای کامل شده دیگری که درباره این موضوع باشد، وجود نداشت به جز یک مورد که در حال انجام است. نه استاپلر و نه برش اسکالپل دوخته شده با دست در بقایای پانکراتیک در پانکراتکتومی دیستال در مقایسه با دیگر روشها از نظر ایجاد فیستول پس از عمل، مرگ و میر پس از عمل و یا زمان جراحی فایدهای نشان نداد. در حال حاضر روش بستن برش به ترجیح جراح و ویژگیهای آناتومیکال بیمار بستگی دارد. یک کارآزمایی (غیر اروپایی) چندمرکزی (برای مثال با یک برابری یا غیر ناهمسانی) به تایید یافتههای این مطالعه کمک خواهد کرد. کارآزماییهای بیشتر باید روشهای جدید بستن برش جراحی را ارزیابی کند و آنها را با یکدیگر و با استاپلر و روش دستی به عنوان گروه کنترل برای اطمینان از قابل مقایسه بودن آنها مقایسه کند.