نوع معمولی نئوپلازی اینترااپیتلیال وولو (uVIN ؛Usual‐type vulval intraepithelial neoplasia) یک بیماری پیشسرطانی مربوط به پوست وولو است. این بیماری که VIN با درجه بالا، VIN 3.2 یا ضایعه با درجه بالای اینترااپیتلیالی اسکواموس وولو (HSIL) نیز شناخته میشود، با خطر بالایی از زیرگروه عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) همراه است. این بیماری باعث بروز نشانههای ناراحتی در ناحیه وولو در بیشتر زنان مبتلا میشود و ممکن است به سرطان وولو بینجامد؛ بنابراین معمولا به طور فعال مدیریت میشود. درخصوص درمان بهینهuVIN هیچ اتفاق نظری وجود ندارد. میزان موربیدیتی و عود بالا همراه با درمانهای مبتنی بر جراحی، موجب شده تا درمانهای کمتر تهاجمی با اقبال بیشتری روبهرو شوند.
تعیین اینکه کدام مداخلات برای درمان زنان مبتلا به uVIN مؤثرترین، ایمنترین و مقبولترین است.
ما این موارد را جستوجو کردیم: مرکز ثبت کارآزماییهای گروه سرطان زنان در کاکرین (Cochrane Gynaecological Cancer Group)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)، شماره 8؛ 2015)؛ MEDLINE و EMBASE (تا سپتامبر سال 2015). همچنین کارآزماییهای بالینی ثبتشده، چکیده جلسات علمی و فهرست منابع مطالعات موردنظر را جستوجو کردیم و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) که در آنها مداخلات پزشکی و جراحی در زنان مبتلا به uVIN ارزیابی شده است. هرگاه کهRCT در دسترس نبود، ما مطالعات غیرتصادفی (NRS ؛non‐randomised studies) را با گروههای مقایسه همزمان که برای ترکیب مورد پایه در تجزیه و تحلیل چند متغیره کنترل میشوند، در نظر گرفتیم.
ما روششناسی مورد نظر کاکرین را همراه با دو نویسنده مطالعه مروری که مستقلا به استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (Bias) پرداختند، بهکار بردیم. در صورت امکان، دادهها را به روش متاآنالیز (meta-analysis) با استفاده از روش اثرات تصادفی (random-effect) ترکیب کردیم. به دلیل نبود دادههای کافی امکان متاآنالیز شبکه وجود نداشت.
ما شش RCT را با حضور 327 زن و پنج NRS را با حضور 648 زن بررسی کردیم. پژوهشگران، عناوین گوناگونی را مانندuVIN ،VIN2 /3 یا VIN درجه بالا برای این بیماری در نظر گرفته بودند. پنج RCT به ارزیابی درمانهای پزشکی (پماد Imiquimod، داروی تزریقی cidofovir و ایندول-3 کاربینول) و شش مطالعه (یک RCT و پنج NRS) نیز به ارزیابی درمانهای جراحی یا درمان فتودینامیک اختصاص داشت. ما خطر سوگیری را در دو RCT و چهار NRSدر حد بالا یا نامشخص دانستیم. خطر سوگیری در سایر موارد را در حد نسبتا پائین در نظر گرفتیم. انواع اندازهگیریهای پیامدها که درNRS ها گزارش شدند، متنوع بودند و از این رو نتوانستیم دادههای مربوط به NRS را ادغام کنیم.
مداخلات پزشکی: پماد Imiquimod موضعی در دستیابی به پاسخ (کامل یا جزئی) به درمان، نسبت به دارونما در پنج تا شش ماه پس از تصادفیسازی تأثیر بیشتری داشت (خطر نسبی (RR): 11.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.21 تا 44.51؛ 3 RCT؛ 104 زن؛ شواهد با کیفیت بالا). طی پنج تا شش ماه، پاسخ کامل در زنان گروه دریافتکننده Imiquimod و دارونما به ترتیب برابر 36/62 (58%) و 42 (صفر درصد) رخ داد (RR: 14.40؛ 95% CI: 2.97 تا 69.80). وجود شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که پاسخ کامل در یک سال پایدار بوده است (یک RCT؛ 9 پاسخ کامل از 52 زن (38%) و بیش از آن، بهویژه در زنان مبتلا به ضایعات VIN کوچکتر). از لحاظ بافتشناسی، میزان پاسخ کامل با Imiquimod در برابر cidofovir طی شش ماه تأیید شد که مقادیر آن به ترتیب برابر بود با 45% (41/91) و 46% (41/89) (یک RCT؛ 180 زن؛ RR: 1.00؛ 95% CI: 0.73 تا 1.37؛ کیفیت شواهد در سطح متوسط). قرار است دادههای این کارآزمایی که حاصل دوازدهماه بررسی است منتشر شود؛ با این حال، یافتههای موقت نشان داد که پاسخهای کامل طی 12 ماه پایدار ماندند. فقط در یک کارآزمایی بروز سرطان وولو طی یک سال گزارش شد (1/24 و 2/23 درصد بهترتیب در گروه Imiquimod و دارونما). بروز عوارض جانبی در گروه Imiquimod نسبت به گروه دارونما شیوع بیشتری داشت و کاهش دوز دارو در گروه Imiquimod نیز نسبت به گروه دارونما بیشتر بود (RR: 7.77؛ 95% CI: 1.61 تا 37.36؛ 2 RCT؛ 83 زن؛ کیفیت شواهد در سطح بالا). بروز سردرد، خستگی و کاهش دوز (dose reductions) در گروه Imiquimod اندکی شایعتر از گروه cidofovir بود (شواهد با کیفیت متوسط). نمرات کیفیت زندگی که در یک کارآزمایی (52 زن) گزارش شد، تفاوت معناداری را برای گروههای Imiquimod و دارونما نشان نداد. شواهدی که اثربخشی درمانهای موضعی را در زنان دچار نقص سیستم ایمنی اثبات کند، ناچیز بود. شواهد کافی در خصوص دیگر مداخلات پزشکی مشاهده نشد.
جراحی و سایر مداخلات: شواهد با کیفیت پایین حاصل از بهترین NRS نشان داد هنگامی که دادهها برای عوامل مخدوشکننده تنظیم شوند، تفاوت اندکی در خطر عود VIN بین عمل جراحی و تبخیر لیزری (laser vaporisation) مشاهده میشود. به طور کلی، با میانگین 14 ماه، عود در 51% (37/70) از زنان رخ داد و بروز ضایعات مولتیفوکال نسبت به یونیفوکال شایعتر بود (66% دربرابر 34%). به طور کلی، سرطان وولو با میانگین 71.5 ماه (9 تا 259 ماه) در 11 زن (15.1%) اتفاق افتاد. خطر ابتلا به سرطان وولو تفاوت قابلتوجهی بین برداشتن با جراحی و تبخیر لیزری در هر یک ازNRS ها نداشت؛ با این حال، رویدادها (یعنی آزمایشات) برای یافتههای قوی (robust) بسیار اندک بود. روشهای جایگزین جراحی که ممکن است به همین اندازه اثربخش باشند عبارتاند از آسپیراسیون جراحی اولتراسونیک کاویترون (CUSA) و روش برداشتن حلقه الکتریکی (LEEP)، به ترتیب بر اساس شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین. همچنین شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان داد که درمان فتودینامیک ممکن است گزینه درمانی مفیدی باشد.
در مقایسه با درمان جراحی، ما یک RCT در حال انجام مربوط به درمان پزشکی (Imiquimod) را یافتیم.
با استفاده از درمان موضعی (Imiquimod یاcidofovir) ممکن است به طور مؤثر حدود نیمی از موارد uVIN پس از یک دوره 16 هفتهای مداوا شوند، اما شواهد در مورد اینکه آیا این تأثیر پایدار است یا خیر، محدود است. عواملی که پاسخ به درمان را پیشبینی کنند مشخص نیستند، اما احتمال بیشتری وجود دارد که ضایعات کوچک پاسخ دهند. خطر نسبی پیشرفت سرطان وولو نامشخص است، با این حال، به نظر میرسد که Imiquimod و cidofovir نسبتا قابل تحمل باشند و ممکن است با اقبال برخی از زنان نسبت به درمان جراحی اولیه روبهرو شوند.
در حال حاضر هیچ شاهدی وجود ندارد که نحوه مقایسه درمان دارویی را با درمان جراحی نشان دهد. زنانی که تحت جراحی برای درمان uVIN قرار میگیرند، صرفنظر از اینکه آیا درمان آنان به صورت عمل جراحی بوده یا تبخیر (vaporization) لیزری، به احتمال 50% طی یک سال بعد بیماری آنان عود میکند. خطر عود و گسترش ضایعات uVIN مولتیفوکال بیشتر است و معضلات درمانی بیشتری نسبت به ضایعات یونیفوکال به همراه دارند. اگر سرطان نهفته، با وجود تشخیص بیوپسی از uVIN مشکوک باشد، برداشتن ضایعه با عمل جراحی، گزینه درمان خواهد بود. اگر سرطان نهفته نگرانکننده نباشد، درمان باید به صورت فردی صورت بگیرد تا مکان و شدت بیماری و همچنین ترجیحات بیمار لحاظ شود. استفاده از روشهای ترکیبی ممکن است کلیدی برای درمان مطلوب این بیماری پیچیده فراهم آورد.