دوره زمانی استفاده بهینه از ترومبوپروفیلاکسی (thromboprophylaxis) بعد از تعویض کل مفصل ران یا زانو، یا ترمیم شکستگی مفصل ران به عنوان یک موضوع بحثبرانگیز باقی مانده است. اینگونه رایج است که برای مدیریت پروفیلاکسی معمولا بین 14-7 روز بعد از جراحی، تا زمان ترخیص از بیمارستان از هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) یا هپارین شکسته نشده (UFH) استفاده میشود. راهنماهای بینالمللی به طولانی کردن دوره زمانی استفاده از ترومبوپروفیلاکسی تا 35 روز بعد از اعمال جراحی ارتوپدی جدی، توصیه میکنند، اما به دلیل کیفیت متوسط شواهد پشتیبان، این توصیه ضعیف است. به علاوه، آنتیکواگولانتهای (ضد انعقادها) خوراکی اخیر که از طریق ممانعت مستقیم از عمل فاکتور ترومبین (thrombin) یا فاکتور فعال شده X اثر خود را نشان میدهد، فاقد نیاز به پایش بوده و دارای تداخلات دارویی شناخته شده کمی هستند. علاقه به این موضوع همواره بالا است.
بررسی اثرات ترومبوپروفیلاکسی آنتیکواگولانت با دوره زمانی استفاده طولانی شده برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی (VTE) در افرادی که به صورت انتخابی تحت عمل جراحی تعویض مفصل ران یا زانو، یا ترمیم شکستگی مفصل ران قرار میگیرند.
متخصصین اطلاعات گروه عروق در کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی (Cochrane Vascular Information Specialist searched the Specialised Register) (آخرین جستوجو در می 2015) و CENTRAL (شماره 4، 2015) به جستوجو پرداختند. پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی برای دستیابی به مطالعات منتشر نشده یا در حال انجام نیز مورد جستوجو قرار گرفتند.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که به بررسی ترومبوپروفیلاکسی با دوره زمانی استفاده طولانیشده (7-5 هفته) با استفاده از دوزهای پروفیلاکتیک پذیرفته شده هپارین با وزن مولکولی پائین یا هپارین شکسته نشده، آنتاگونیستهای ویتامین K (VKA ؛vitamin K antagonists) یا آنتیکواگولانتهای خوراکی مستقیم (DOAC)، در مقایسه با ترومبوفیلاکسی با دوره زمانی استفاده کوتاهمدت (14-7 روز) و پس از آن در مقایسه با پلاسبو، عدم مداخله یا ترومبوفیلاکسی با دوره زمانی استفاده طولانیشده مشابه با استفاده از هپارین با وزن مولکولی پائین یا هپارین شکسته نشده، آنتاگونیستهای ویتامین K یا آنتیکواگولانتهای خوراکی مستقیم در شرکتکنندگانی پرداخته بودند که تحت عمل جراحی مفصل ران یا زانو یا ترمیم شکستگی مفصل ران قرار گرفته بودند.
ما به طور مستقل به انتخاب کارآزماییها و استخراج دادهها پرداختیم. موارد مورد اختلاف از طریق مباحثه حل و فصل شدند. ما نسبت به اجرای متاآنالیز (meta-analysis) در مدل اثرات ثابت با نسبتهای شانس (ORs) بروز و 95% فواصل اطمینان (CIs) اقدام کردیم. ما در مواردی که ناسازگاری وجود داشت، از مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم.
ما 16 مطالعه (شامل 24930 شرکتکننده) را وارد مطالعه مروری کردیم؛ 6 مطالعه از این مطالعات به مقایسه هپارین با پلاسبو، 1 مطالعه به مقایسه آنتاگونیستهای ویتامین K با پلاسبو، 2 مطالعه به مقایسه آنتیکواگولانتهای خوراکی مستقیم با پلاسبو، 1 مطالعه به مقایسه آنتاگونیستهای ویتامین K با هپارین، 5 مطالعه به مقایسه آنتیکواگولانتهای خوراکی مستقیم با هپارین و 1 مطالعه به مقایسه آنتیکواگولانتهای انتخاب شده به اختیار پژوهشگران با پلاسبو پرداخته بودند. 3 کارآزمایی دربرگیرنده شرکتکنندگانی بودند که تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو قرار گرفته بودند. هیچ یک از مطالعات به بررسی ترمیم شکستگی مفصل ران نپرداخته بودند.
کارآزماییها در مجموع به لحاظ روششناسی از کیفیت خوبی برخوردار بودند. دلیل اصلی خطر سوگیری (Bias) غیرشفاف، گزارشدهی ناکافی بود. از آنجایی که برخی مقایسهها فقط 1 مطالعه مجرد را دربرمیگرفت، تعداد رویدادها کم بود یا ناسازگاری میان مطالعات منجر به ایجاد فواصل اطمینان زیاد شده بود. کیفیت شواهد بر اساس رویکرد GRADE در مجموع در سطح متوسط برآورد شدند.
ما نشان دادیم که میان هپارین با دوره زمانی استفاده طولانیشده و پلاسبو، هیچ اختلافی به لحاظ ترومبوآمبولی وریدی علامتدار (OR بروز: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 0.35؛ 2329 شرکت کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا)، ترومبوز ورید عمقی علامتدار (DVT)؛ (OR بروز: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.38 تا 0.39؛ 2019 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفت متوسط)، آمبولی ریوی علامتدار (PE)؛ (OR بروز: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.33 تا 0.16؛ 1595 شرکت کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین) و خونریزی جدی (OR بروز: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.46 تا 0.14؛ 2500 شرکت کنننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود ندارد. خونریزی خفیف در گروه دریافت کننده هپارین افزایش یافته بود (OR بروز: 2.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.81 تا 1.43؛ 2500 شرکت کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). خونریزی نه چندان جدی مرتبط به لحاظ بالینی گزارش نشده بود.
ما نشان دادیم که میان آنتاگونیستهای ویتامین K و پلاسبو (1 مطالعه، 360 شرکت کننده)، هیچ اختلافی به لحاظ ترومبوآمبولی وریدی علامتدار (OR بروز: 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.94 تا 0.01؛ شواهد با کیفیت متوسط)، ترومبوز ورید عمقی (OR بروز: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.62 تا 0.01؛ شواهد با کیفیت متوسط)، آمبولی ریوی علامتدار (OR بروز: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.84 تا 0.01؛ شواهد با کیفیت متوسط) و خونریزی جدی (OR بروز: 2.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 71.31 تا 0.12؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود ندارد. خونریزی غیرجدی مرتبط به لحاظ بالینی و خونریزی خفیف گزارش نشده بود.
استفاده از آنتیکواگولانتهای خوراکی مستقیم با دوره زمانی استفاده طولانیشده در مقایسه با پلاسبو، با کاهش ترومبوآمبولی وریدی علامتدار (OR بروز: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 0.06؛ 2419 شرکت کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و ترومبوز ورید عمقی علامتدار (OR بروز: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 0.04؛ 2459 شرکت کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا) همراه بود. هیچ اختلافی به لحاظ آمبولی ریوی علامتدار (OR بروز: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.25 تا 0.03؛ 1733 شرکت کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، خونریزی جدی (OR بروز: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 16.02 تا 0.06؛ 2457 شرکت کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفت پائین)، خونریزی غیرجدی مرتبط به لحاظ بالینی (OR بروز: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.95 تا 0.76؛ 2457 شرکت کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و خونریزی خفیف (OR بروز: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.88 تا 0.74؛ 2457 شرکت کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشتند.
ما نشان دادیم که میان آنتیکواگولانتهای انتخاب شده با اختیار پژوهشگران و پلاسبو (1 مطالعه؛ 557 شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیچ اختلافی به لحاظ تروآمبولی وریدی علامتدار (OR بروز: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.74 تا 0.09)، ترومبوز ورید عمقی علامتدار (OR بروز: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.21 تا 0.03)، آمبولی ریوی علامتدار (OR بروز: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 16.13 تا 0.06) و خونریزی جدی (OR بروز: 5.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 105.76 تا 0.24) وجود ندارد. خونریزی غیرجدی مرتبط به لحاظ بالینی و خونریزی خفیف گزارش نشده بودند.
ما نشان دادیم که میان آنتاگونیستهای ویتامین k با دوره زمانی استفاده طولانیشده و هپارین (1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیچ اختلافی به لحاظ ترومبوآمبولی وریدی علامتدار (OR بروز: 1.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.16 تا 0.85؛ 1279 شرکت کننده)، ترومبوز ورید عمقی (OR بروز: 1.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.68 تا 0.69؛ 1279 شرکت کننده)، آمبولی ریوی علامتدار (OR بروز: 9.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 170.42 تا 0.49؛ 1279 شرکت کننده)، خونریزی جدی (OR بروز: 3.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.85 تا 1.91؛ 1272 شرکت کننده) و خونریزی خفیف (OR بروز: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.76 تا 0.64؛ 1279 شرکت کننده) وجود ندارد. خونریزی غیر جدی مرتبط به لحاظ بالینی گزارش نشده بود.
ما نشان دادیم که میان آنتیکواگولانتهای خوراکی مستقیم با دوره استفاده طولانیشده و هپارین هیچ اختلافی به لحاظ ترومبوآمبولی وریدی علامتدار ( OR بروز: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.70 تا 0.28؛ 15977 شرکت کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، ترومبوز ورید عمقی علامتدار (OR بروز: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.27 تا 0.11؛ 15977 شرکت کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، آمبولی ریوی علامتدار (OR بروز: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.94 تا 0.43؛ 14731 شرکت کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت توسط)، خونریزی جدی (OR بروز: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.54 تا 0.79؛ 16199 شرکت کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا)، خونریزی غیرجدی مرتبط به به لحاظ بالینی (OR بروز: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 0.90؛ 15241 شرکت کننده؛ 4 مطالعه، شواهد با کیفیت بالا) و خونریزی خفیف (OR بروز: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 0.82؛ 766 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا) وجود ندارد.
شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد میکنند که بهتر است استفاده از آنتیکواگولانتها با دوره زمانی استفاده طولانی شده برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی برای افرادی که تحت عمل جراحی تعویض مفصل ران قرار میگیرند، مورد بررسی قرار گیرد، اگرچه بهتر است فواید حاصله در مقابل خطر افزایش یافته خونریزی خفیف وزندهی شود. برای درک بهتر رابطه میان ترومبوآمبولی وریدی و آنتیکواگولانتهای خوراکی با دوره زمانی استفاده طولانیشده در رابطه با تعویض مفصل زانو و ترمیم شکستگی مفصل ران، و همچنین پیامدهایی چون ترومبوز ورید عمقی دیستال و پروگزیمال، عفونت و درمان زخم به مطالعات بیشتری در آینده نیاز است.