اکسیتوسین (Oxytocin) و پروستاگلاندین (prostaglandin) هورمونهایی هستند که موجب انقباض رحم در طول مرحله سوم زایمان میشوند. گیرندههای ماهیچههای رحم به وسیله هورمون اُکسیتوسین درونزا (endogenous) یا برونزا (exogenous) تحریک شده و باعث انقباضهای رحم میشود. تحریک نوک پستان (nipple stimulation) یا شیردهی از پستان (breastfeeding) محرکهایی هستند که میتوانند منجر به ترشح هورمون اکسیتوسین و متعاقبا انقباضهای رحمی شوند. در نتیجه، انقباضهای رحمی میتوانند خونریزی را در طول سومین مرحله از زایمان کاهش دهند.
بررسی دقیق اثرات شیردهی از پستان یا تحریک نوک پستان روی خونریزی بعد از زایمان (PPH) در طول سومین مرحله از زایمان.
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register؛ 15 جولای 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده به جستوجو پرداختیم.
کارآزماییهای تصادفی سازی و کنترل شده و شبهتصادفیشدهای که به مقایسه تحریک پستان، شیردهی از پستان یا تشویق نوزاد برای مکیدن پستان (suckling) برای کاهش خونریزی بعد از زایمان در سومین مرحله از زایمان پرداخته بودند، برای این مطالعه مروری انتخاب شدند.
2 نویسنده مطالعه به صورت مستقل به ارزیابی مطالعات برای ورود به مطالعه مطالعه مروریی از نظر خطر سوگیری (Bias) و استخراج دادهها پرداختند. اختلافنظرها از طریق نویسنده سوم مطالعه مروری برطرف شدند.
ما 4 کارآزمایی (4608 زن) را وارد مطالعه مروری کردیم، اما فقط دادههای مربوط به 2 مطالعه قابل استفاده در تجزیه و تحلیلهای مطالعه مروری بودند (n = 4472). دادههای قابل استفاده مطالعات در مجموع به لحاظ خطر سوگیری در سطح بالایی از خطرارزیابی شدند.
یکی از این مطالعات از نوع تصادفی سازی خوشهای و در یک کشور با درآمد پائین به اجرا درآمده بود. سایر مطالعات در یک کشور با درآمد بالا به اجرا درآمده بودند. تمامی 4 مطالعه وارد شده به مطالعه مروری به ارزیابی از دست دادن خون در سومین مرحله از زایمان پرداخته بودند. دستاندرکاران زایمان، خون از دست رفته را در 2 کارآزمایی تخمین زده بودند. سومین کارآزمایی برای تعیین اثر خونریزی، سطح هماتوکریت را در روز دوم بعد از زایمان ارزیابی کرده بودند. چهارمین مطالعه خونریزی بعد از زایمان مساوی یا بیشتر از 500 میلی لیتر (mL) را اندازهگیری کرده بود.
تحریک نوک پستان در مقابل عدم مداخله درمانی
یک مطالعه (شامل 4385 زن) به مقایسه اثر تشویق نوزاد به مکیدن پستان در مقابل عدم مداخله درمانی پرداخته بود. خون از دست رفته در 114 زن اندازهگیری نشده بود (59 مورد در گروه کنترل و 55 مورد در گروه تشویق نوزاد به مکیدن پستان). بعد از خروج بارداریهای دوگانه (دو قلوها)، موارد مردهزایی و مرگ نوزادان، تجزیه و تحلیلهای اصلی برای این کارآزمایی روی 4227 وضع حمل به روش واژینال به اجرا درآمد. از نظر مرگ مادر یا عوارض جانبی شدید، یک مورد مرگ مادر به دلیل جاماندن جفت در گروه تشویق نوزاد به مکیدن پستان اتفاق افتاده بود (خطر نسبی (RR): 3.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 74.26 تا 0.12؛ 1 مطالعه؛ 4227 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ بروز عوارض جانبی شدید مورد اشاره قرار نگرفته بود. خونریزی شدید بعد از زایمان (مساوی یا بیشتر از 1000 میلیلیتر) در این مطالعه گزارش نشده بود.
وقوع خونریزی بعد از زایمان (مساوی یا بیشتر از 500 میلیلیتر) در گروههای «کنترل» و «تشویق نوزاد به مکیدن پستان» مشابه بود (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16تا 0.77؛ 1 مطالعه؛ 4227 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). از نظر از دست دادن خون در سومین مرحله زایمان، هیچ اختلافی میان گروه تحریک نوک پستان و گروه کنترل وجود نداشت (میانگین تفاوت (MD)؛ 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.39 تا 7.39 - ؛ 1 مطالعه؛ 4227 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). نرخهای جفت ماندگی (RR؛ 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.16 تا 0.14؛ 1 مطالعه؛ 4227 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگهای پریناتال (RR؛ 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.98 تا 0.57؛ 1 مطالعه؛ 4271 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و پذیرش مجدد مادر در بیمارستان (RR؛ 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.16 تا 0.14؛ 1 مطالعه؛ 4227 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در هر دو گروه مشابه بودند. ما شواهد به دستآمده از این مقایسه را به علت نگرانیهای مربوط به خطر سوگیری در یکی از کارآزماییهای وارد شده به مطالعه مروری (تجزیه و تحلیلهای نامناسب برای طرح پژوهش خوشهای) و عدم دقت (فواصل اطمینان گسترده به طوری که از خط عدم تفاوت عبور کرده بود و، برای برخی پیامدها، پائین بودن تعداد رخداها) در سطح پائین برآورد کردیم.
بسیاری از پیامدهای ثانویه (شامل عوارض جانبی) گزارش نشده بودند. به طور مشابه، اکثر پیامدهای ثانویه مربوط به نوزادان گزارش نشده بودند.
تحریک نوک پستان در مقابل اکسیتوسین
مطالعه دیگری به مقایسه اثر تحریک نوک پستان (از طریق یک پمپ پستان) با اُکسیتوسین پرداخته بود. 87 زن در مطالعه شرکت داده شدند اما فقط 85 نفر از آنها ارزیابی شدند. خونریزی شدید بعد از زایمان (مساوی یا بیشتر از 1000 میلیلیتر) و مرگ مادر یا بروز عوارض جانبی شدید گزارش نشده بودند.
هیچ اثر شفافی از تحریک نوک پستان بر از دست دادن خون (MD؛ 15.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 24.50 - تا 54.50 -؛ 1 مطالعه؛ 85 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا بر آنمی بعد از زایمان (MD؛ 0.40 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.22 - تا 1.42؛ 1 مطالعه؛ 85 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) در مقایسه با گروه کنترل وجود نداشت. ما شواهد به دست آمده از این مقایسه را به دلیل نگرانیهای مربوط به خطرسوگیری (تخصیص متناوب) در یکی از کارآزماییهای وارد شده به مطالعه مروری و عدم دقت (فواصل اطمینان گسترده به طوری که از خط عدم تفاوت عبور کرده بود و کوچک بودن اندازه نمونه) در سطح پائین برآورد کردیم.
بسیاری از پیامدهای ثانویه مربوط به مادر (شامل بروز عوارض جانبی) گزارش نشده بودند و هیچ یک از پیامدهای ثانویه مربوط به نوزاد فهرست شده در این مطالعه مروری گزارش نشده بودند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده به مطالعه مروری، یکی از پیامدهای اولیه این مطالعه مروری را گزارش نکرده بودند: خونریزی شدید بعد از زایمان (مساوی یا بیشتر از 1000 میلیلیتر). فقط 1 مطالعه مرگ مادر یا بروز عوارض جانبی شدید را گزارش کرده بود. دادههای مربوط به پیامد ثانویه برای پیامدهای مربوط به مادر به میزان محدود و دادههای مربوط به پیامد ثانویه برای پیامدهای مربوط به نوزاد به میزان بسیار کم وجود داشتند.
هیچ تفاوت شفافی میان تحریک نوک پستان (تشویق نوزاد به مکیدن پستان) در مقابل عدم مداخله درمانی در رابطه با مرگ مادر، وقوع خونریزی بعد از زایمان (مساوی یا بیشتر از 500 میلیلیتر)، از دست دادن خون در سومین مرحله از زایمان، باقی ماندن جفت، مرگهای پریناتال یا پذیرش مجدد مادر در بیمارستان وجود نداشت. در حالی که این دادهها مبتنی بر یک مطالعه مجرد با یک حجم نمونه قابل قبول هستند، کیفیت این دادهها در اکثر موارد پائین یا بسیار پائین بودند.
شواهد کافی برای ارزیابی اثر تحریک نوک پستان بر کاهش خونریزی بعد از زایمان در طول مرحله سوم از زایمان وجود ندارد. و به شواهد بیشتر به دست آمده از مطالعات با کیفیت بالا نیاز است. توصیه میشود در آینده مطالعات با کیفیت بالا، از نمونه با حجم کافی استفاده کرده، اثر تحریک نوک پستان را در مقایسه با عوامل یوتروتونیک (uterotonic agents) از جمله سنتومترین (syntometrine) و اکسیتوسین مورد ارزیابی قرار داده و پیامدهای مهم را از جمله مواردی که در این مطالعه مروری فهرست شدند، گزارش دهند.