بیماری گریوز (Graves)، یک بیماری خودایمنی ناشی از تولید خودکار آنتیبادی علیه گیرنده هورمون تحریککننده تیروئید است، که باعث تحریک تولید سلولهای فولیکولی هورمون تیروئید میشود. این بیماری شایعترین علت پرکاری تیروئید است و ممکن است سبب ایجاد بیماریهای جدی و افزایش خطر عوارض جانبی قلبی عروقی و تنفسی شود. پنج درصد از افراد مبتلا به بیماری گریوز، دچار افتالموپاتی گریوز (Graves' ophthalmopathy) متوسط تا شدید میشوند.
جراحی تیروئید برای بیماری گریوز معمولا به یکی از سه دسته زیر طبقهبندی میشود: 1) تیروئیدکتومی (thyroidectomy) توتال (کامل)، که هدف آن دستیابی به حذف ماکروسکوپی کامل بافت تیروئید است، 2) تیروئیدکتومی سابتوتال (نزدیک به کامل) دو طرفه، که در آن بقایای دوطرفه تیروئید باقی میماند و 3) تیروئیدکتومی توتال یکطرفه و سابتوتال سمت مقابل، یا روش دانهیل (Dunhill). دستورالعمل اخیر انجمن تیروئید آمریکا درباره درمان پرکاری تیروئید گریوز بر نقش عمل جراحی به عنوان یکی از درمانهای خط اول تاکید کرد. تیروئیدکتومی توتال، بافت هدف را برای آنتیبادی گیرندههای هورمون تحریککننده تیروئید حذف میکند. این کار پرکاری تیروئید را در ازای جایگزینی تیروکسین (thyroxine) مادامالعمر کنترل میکند. تیروئیدکتومی سابتوتال بقایای تیروئید را باقی میگذارد و ممکن است با احتمال کمتری منجر به عوارض جانبی شود، با این حال انتظار میرود که عود پرکاری تیروئید با میزان بالاتری رخ دهد و تجدید جراحی، چالشبرانگیز باشد. در حال حاضر، انتخاب روش تیروئیدکتومی تا حد زیادی، از نظر جراحان یک موضوع دارای اولویت است و انجام یک مطالعه مروری نظاممند مبتنی بر شواهد برای تعیین اینکه کدام گزینه بهترین پیامدها را برای بیماران ارائه میدهند، مورد نیاز است.
ارزیابی روش جراحی بهینه برای بیماری گریوز و افتالموپاتی گریوز.
ما کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ MEDLINE و PubMed؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو برای تمام پایگاههای اطلاعاتی، جون 2015 بود. ما هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
تنها کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) شامل شرکتکنندگانی با تشخیص بیماری گریوز براساس ویژگیهای بالینی و یافتههای بیوشیمیایی پرکاری تیروئید، واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند. کارآزماییها باید به طور مستقیم، حداقل دو تکنیک جراحی تیروئیدکتومی را مقایسه کرده باشند. هیچ محدودیت سنی برای ورود به مطالعه وجود نداشت.
دو نویسنده مطالعه مروری به طور جداگانه، دادهها را استخراج و به صورت متقابل آنها را برای تجزیه و تحلیلها، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) و آماده کردن جداول خلاصهای از یافتهها با استفاده از ابزار GRADE بررسی کردند. نویسندگان ارشد، دادهها را بررسی کرده و اختلافات موجود را برطرف کردند.
ما پنج RCT با مجموع 886 شرکتکننده را انتخاب کردیم که از میان آنها 172 شرکتکننده به صورت تصادفی به تیروئیدکتومی توتال، 383 شرکتکننده به تیروئیدکتومی سابتوتال دوجانبه، 309 شرکتکننده به روش دانهیل و 22 شرکتکننده به تیروئیدکتومی سابتوتال دو جانبه یا روش دانهیل اختصاص داده شدند. مدت پیگیری بین شش ماه تا شش سال بود. یک کارآزمایی دارای سه بازوی مقایسه بود. همه پنج کارآزمایی در بیمارستانهای دانشگاهی یا مراکز ارجاع سوم برای بیماری تیروئید انجام شدند. همه تیروئیدکتومیها توسط جراحان باتجربه انجام شد. کیفیت کلی شواهد در بازه کم تا متوسط قرار داشت. در هیچکدام از کارآزماییها، روش پنهانسازی (کورسازی) به اندازه کافی توضیح داده نشده بود. ارزیابی پیامد برای پیامدهای هدف در یک کارآزمایی کورسازی شده بود. جراحان در هیچ یک از کارآزماییها کورسازی نشده بودند. یک کارآزمایی شرکتکنندگان را کورسازی کرده بود. در یک کارآزمایی، سوگیری فرسایشی (Attrition Bias) یک مشکل قابل توجه بود، زیرا 35% موارد از دست رفته در پیگیری وجود داشت. در یک کارآزمایی، از روش تجزیه و تحلیل به قصد درمان استفاده نشد.
تیروئیدکتومی توتال در پیشگیری از عود پرکاری تیروئید نسبت به تکنیکهای تیروئیدکتومی سابتوتال (هر دو نوع تیروئیدکتومی سابتوتال دوطرفه و روش دانهیل) به اندازه صفر به 150 در مقابل 11 به 200 شرکتکننده موثرتر بود (نسبت شانس (OR): 0.14؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.46)؛ 0.001 = P؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). همچنین تیروئیدکتومی توتال در جلوگیری از عود پرکاری تیروئید به اندازه صفر به 150 در مقابل 10 به 150، موثرتر از تیروئیدکتومی سابتوتال دوجانبه بود (OR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.44)؛ 0.001 = P؛ 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط). در مقایسه با تیروئیدکتومی سابتوتال دوجانبه، روش دانهیل، به اندازه 20 به 283 در مقابل 8 به 309، با احتمال بیشتری از عود پرکاری تیروئید جلوگیری میکند (OR: 2.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 5.85)؛ 0.01 = P؛ 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی سابتوتال، به اندازه 8 به 172 در مقابل 3 به 221 شرکتکننده، بیماران را در معرض خطر بیشتری از هیپوکلسمی / هیپرپاراتیروییدی (hypocalcaemia/hypoparathyroidism) دائمی قرار میدهد (OR: 4.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.36 تا 16.83)؛ 0.01 = P؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). اثرات تکنیکهای مختلف جراحی بر فلج دائمی عصب راجعه حنجره و عود افتالموپاتی گریوز خنثی بودند. یک مورد مرگ در یک مطالعه در سال سوم پیگیری گزارش شد. هیچ مطالعهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا اثرات اجتماعی و اقتصادی روشهای مختلف جراحی را ارزیابی نکرد.
تیروئیدکتومی توتال در پیشگیری از عود پرکاری تیروئید در بیماری گریوز، موثرتر از تیروئیدکتومی سابتوتال (هر دو نوع تیروئیدکتومی سابتوتال دوطرفه و روش دانهیل) است. نوع عمل جراحی انجام شده، تاثیری بر افتالموپاتی گریوز ندارد. شواهدی وجود دارد که نشان میدهد تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی سابتوتال در معرض خطر بیشتری از هیپوکلسمی / هیپرپاراتیروییدی دائمی قرار دارد، که با این حال، در مقایسه با تیروئیدکتومی سابتوتال دوجانبه دیده نشد. به نظر نمیرسد که فلج دائم عصب راجعه حنجره توسط نوع تیروئیدکتومی تحت تاثیر قرار گیرد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به عنوان یک اندازه مهم پیامد در بیماران، باید در تمام کارآزمایی آینده در مورد اثرات عمل جراحی تیروئید برای بیماری گریوز، یک تعیینکننده اصلی باشد.