در اعمال جراحی که روی ساختارهای قفسه سینه (اغلب ریهها) انجام میشوند، فضای بیندندهها بریده میشود (توراکوتومی). دردهای شدید پس از توراکوتومی ناشی از صدمه به پلور (پوشش ریه) و عضلات، از هم گسیختگی مفصل کوستوورتبرال و صدمه به نورونهای بین دندهای (نورونهایی که دندهها را همراهی میکنند)، در حین جراحی است. برطرف کردن ضعیف و ناقص درد پس از جراحی دوره نقاهت را طولانیترکرده و خطر بروز عوارضی مانند کلاپس ریوی، عفونتهای قفسه سینه و لخته شدن خون در اثر تنفس غیرموثر و پاک نشدن ترشحات را بیشتر میکند. مدیریت اثربخش دردهای حاد به دنبال توراکوتومی ممکن است از بروز این عوارض جلوگیری کرده و احتمال مزمن شدن دردها را کاهش دهد. یک رویکرد چندجانبه به آنالژزیها (analgesia) بهوسیله متخصصین بیهوشی توراسیک که با ترکیبی از بلوک موضعی با بیحس کنندهها و بیهوش کنندههای سیستمیک، هم با داروهای اوپیوئیدی و غیراوپیوئیدی انجام میشود، بهطورگستردهای به کار گرفته می شود.
شواهدی وجود دارد که نشان میدهد بلوک کردن نورونها، به محض بیرون آمدن از ستون نخاعی (بلوک پاراورتبرال، PVB) ممکن است با خطر کمتر عوارض عمده در جراحی توراسیک همراه باشد، اما بسیاری از متخصصان بیهوشی هنوز تمایل دارند از بلوک اپیدورال توراسیک (TEB)، به عنوان آنالژزی برای بیمارانی که تحت توراکوتومی قرار میگیرند، استفاده کنند. بهمنظور ایجاد تغییراتی در کار بالینی، متخصصان بیهوشی نیاز به مطالعه مروری دارند که خطر همه عوارض عمده و مرتبط با اپیدورال توراسیک و بلوک پاراورتبرال در توراکوتومی را بررسی کرده باشد.
مقایسه دو تکنیک موضعی TBE و PVB در بزرگسالانی که تحت توراکوتومی انتخابی قرار میگیرند با توجه به:
- اثربخشی عامل بیحس کننده
- بروز عوارض جانبی جدی (از جمله مورتالیتی)
- بروز عوارض جزئی (minor)
- طول مدت بستری در بیمارستان
- هزینه-اثربخشی
ما مطالعاتی را جستوجو کردیم که در پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین ((CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) شماره 9؛ 2013)، MEDLINE via Ovid (از 1966 تا 16 اکتبر 2013)، EMBASE via Ovid (از 1980 تا 16 اکتبر 2013)، CINAHL via EBSCO host (از 1982 تا 16 اکتبر 2013) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده وجود داشتند. ما Journal of Cardiothoracic Surgery و Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia را تا 16 اکتبر 2013 بهصورت دستی جستوجو کردیم. جستوجو را در 31 ژانویه 2015 تکرار کردیم. ما یک مطالعه دیگر یافتیم که در انتظار طبقهبندی بود، بنابراین در بهروزرسانی این مطالعه مروری مدنظر قرار خواهد گرفت.
ما همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs؛ Randomized Controlled Trials) را که به مقایسه PVB و TEB در توراکوتومی پرداخته بودند، از جمله جراحیهای گاسترواینتستینال فوقانی، وارد این مطالعه مروری کردیم.
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده این مطالعه مروری (JY و SG) بهطور جداگانه، مطالعات را از نظر معیارهای ورود ارزیابی کردند و سپس دادههای واجد شرایط را برای وارد کردن در سنتزهای کیفی و کمی (متاآنالیزها (meta-analysis)) استخراج نمودند.
ما 14 مطالعه با مجموع 698 شرکتکننده را که تحت توراکوتومی قرار گرفته بودند، بررسی کردیم. 2 مطالعه در انتظار طبقهبندی بودند. مطالعات در انجام و استفاده از هر دو تکنیک موضعی، ناهمگونی زیادی داشتند که نشان دهنده تفاوتهای دنیای واقعی در روشهای بیهوشی است. درمجموع، مطالعات وارد شده دارای سوگیری (Bias) بالقوه متوسط تا بالا، فقدان جزئیات تصادفیسازی، پنهانسازی تخصیص گروه یا تنظیم شرکتکنندگان نسبت به گروه درمانی یا ارزیابی بودند. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین وجود داشتند که هیچ تفاوت قابل توجهی در مورتالیتی 30 روزه (2 مطالعه؛ 125 شرکتکننده؛ خطر نسبی (RR): 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 4.23؛ P value = 0.68) و عوارض ماژور (کاردیوواسکولار: 2 مطالعه؛ 114 شرکتکننده؛ هیپوتانسیون: RR: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 6.62؛ P value = 0.45؛ آریتمی: RR: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 3.29؛ P value = 0.36؛ انفارکتوس میوکارد: RR: 3.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 76.42؛ P value = 0.47؛ تنفسی: 5 مطالعه؛ 280 شرکتکننده؛ RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 1.52؛ P value = 0.30) نشان ندادند.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که حاکی از اثربخشی قابل مقایسه آنالژزیک در تمام نقاط زمانی، هم در حال استراحت و هم پس از سرفه یا فیزیوتراپی بود (14 مطالعه؛ 698 شرکتکننده). شواهدی با کیفیت متوسط بهدست آمد که نشان داد PVB پروفایل عوارض مینور بهتری نسبت به TEB دارد، از جمله هیپوتانسیون (8 مطالعه؛ 445 شرکتکننده؛ RR: 0.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.38؛ P value > 0.0001)، تهوع و استفراغ (6 مطالعه؛ 345 شرکت کننده؛ RR: 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 0.75؛ P value = 0.001)، خارش (5 مطالعه؛ 249 شرکتکننده؛ RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.59؛ P value = 0.0005)، و احتباس ادراری (5 مطالعه؛ 258 شرکتکننده؛ RR: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.46؛ P value > 0.0001). دادههای ناکافی در مورد درد مزمن (6 یا 12 ماه) وجود داشت. تفاوتی میان بستری شدن در بیمارستان و طول مدت بستری در آن (3 مطالعه؛ 124 شرکتکننده) دیده نشد. ما مطالعهای پیدا نکردیم که اطلاعاتی درباره هزینهها گزارش کرده باشد.
بلوک کردن پاراورتبرال باعث کاهش خطرات پیشرفت عوارض مینور در مقایسه با بلوک اپیدورال توراسیک میشود. بلوک پاراورتبرال به اندازه بلوک اپیدورال توراسیک در کنترل درد حاد موثر است. شواهدی در مورد دیگر پیامدها وجود نداشت. تفاوتی در مورتالیتی 30 روزه، عوارض ماژور یا طول مدت بستری در بیمارستان دیده نشد. دادههای کافی در مورد درد مزمن و هزینهها بهدست نیامد. نتایج بهدست آمده از این مطالعه مروری نظاممند بهدلیل ناهمگونی در مطالعات وارد شده و فقدان شواهد قابل اعتماد باید با احتیاط تفسیر شوند. مطالعات آینده در این حوزه نیاز به انجام RCTهایی با هدایت خوب و قدرت کافی دارند که نه تنها روی درد حاد تمرکز داشته باشند، بلکه عوارض جانبی ماژور، درد مزمن، طول مدت بستری در بیمارستان و هزینهها را نیز مدنظر داشته باشند.