نارسایی قلبی با مرگومیر بالا و بستری مجدد در بیمارستان در ارتباط است. عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک (Beta-adrenergic)، بازدارندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs)، و مسدود کنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) میتوانند بقا را بهبود بخشیده و احتمال بستری مجدد در بیمارستان را کاهش دهند، به همین دلیل به عنوان خط اول درمان در درمان نارسایی قلبی توصیه میشوند. شواهد نشان داده که یک ارتباط وابسته به دوز بین این داروها و پیامدهای نهایی بیمار وجود دارد. با وجود این شواهد، پزشکان مراقبتهای اولیه، تمایلی به انجام تیتراسیون این داروها با دوز بالا ندارند. استراتژیهای جدید با هدف تسهیل این افزایش دوز، ضروری است. انجام تیتراسیون توسط پرستار (NLT یا nurse-led titration) یکی از این استراتژیها است.
ارزیابی اثر NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs، و ARBs در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهشیافته (HFrEF) از نظر ایمنی و پیامدهای بیمار.
ما پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین را در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 11 از 12؛ 19/12.2014)، MEDLINE OVID (از 1946 تا هفته سوم نوامبر 2014)، EMBASE Classic و EMBASE OVID (از 1947 تا 2014، هفته 50) جستوجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات اولیه مرتبط، مطالعات مروری نظاممند، کارآزماییهای بالینی ثبتشده، و منابع پایاننامههای منتشر نشده را جستوجو کردیم. ما از هیچگونه محدودیتی زبانی استفاده نکردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) برای مقایسه NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs و/یا ARBs، که به مقایسه بهینهسازی این داروها بهوسیله پرستاران با بهینهسازی آنها توسط دیگر متخصصین سلامت در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهشیافته پرداختهاند.
دو نویسنده این مطالعه مروری (AD & JC) به طور جداگانه، مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (Bias) ارزیابی کردند. در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر، ما با نویسندگان اصلی تماس گرفتیم. ما کیفیت شواهد RCTها را با استفاده از ابزار درجهبندی GRADE بررسی کردیم. ما جهت اندازهگیری اندازههای اثر گروه مداخله در مقایسه با گروه مراقبت معمول برای دادههای دوتایی، دادههای استخراج شده را با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) تجزیه و تحلیل کردیم. در متاآنالیزها (meta-analysis) از روش منتل-هنزل (Manthel Haenszel) با مدل اثر ثابت استفاده شد. ما همگونی بین مطالعات انجام شده را توسط آماره آزمونهای کایدو و I2 ارزیابی کردیم.
ما هفت مطالعه (1684 شرکتکننده) را برای این مطالعه مروری انتخاب کردیم. یک مطالعه، شرکتکنندگان را از یک تسهیلات مراقبتهای خانگی (residential care facility)، و شش مطالعه دیگر، از کلینیک مراقبتهای اولیه و سرپایی انتخاب کردند. دادههای مربوط به بستری شدن در بیمارستان برای تمام علل، در چهار مطالعه (556 شرکتکننده) موجود بود.
شرکتکنندگان در گروه NLT، با میزان کمتری از بستری شدن در بیمارستان در اثر تمام علل (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.88؛ شواهد با کیفیت بالا) و میزان کمتری از بستری شدن در بیمارستان در اثر نارسایی قلبی (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.72؛ شواهد با کیفیت متوسط) در مقایسه با گروه دریافت کننده مراقبتهای معمول مواجه شدند.
شش مطالعه (902 شرکتکننده) مرگومیر را در اثر تمام علل بررسی کردند. مرگومیر در اثر تمام علل در گروه NLT در مقایسه با گروه مراقبتهای معمول کمتر بود (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.92؛ شواهد با کیفیت متوسط).
امکان جلوگیری از حدود 27 مورد مرگومیر در هر 1000 نفری که NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs و ARBs دریافت کرده بودند، وجود داشت. تنها سه مطالعه (370 شرکتکننده) پیامدهای مربوط به بقای عاری از حادثه مربوط به تمام علل و نارسایی قلبی را گزارش کردند.
شرکتکنندگان در گروه NLT در مقایسه با شرکتکنندگان در گروه مراقبتهای معمول بیشتر احتمال دارد عاری از روایدادها باقی بمانند (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.77؛ شواهد با کیفیت متوسط). پنج مطالعه (966 شرکتکننده) تعداد شرکتکنندگانی را که به دوز مورد نظر عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک رسیدند، گزارش کردند. همچنین این وضعیت در گروه NLT نسبت به گروه مراقبت معمول بالاتر بود (RR: 1.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.61 تا 2.47؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، میزان قابلتوجهی از ناهمگونی در این تجزیه و تحلیل ترکیبی وجود داشت. ما خطر سوگیری را در این مطالعات، بالا ارزیابی کردیم که عمدتا به دلیل عدم شفافیت در مورد دادههای ناقص، عدم گزارشدهی در مورد رویدادهای جانبی مرتبط با مداخله، و ناتوانی در کورسازی شرکتکنندگان و پرسنل است.
شرکتکنندگان در گروه NLT، در نیمی از زمان، به حداکثر دوز عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک در مقایسه با شرکتکنندگان در مراقبت معمول، رسیدند. دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند. یکی از این مطالعات اظهار داشت که عوارض جانبی وجود ندارد، و مطالعه دیگر یک عارضه جانبی پیدا کرد، اما نوع و شدت این عارضه جانبی را مشخص نکرد.
شرکتکنندگان در گروه NLT به میزان کمتری با بستری شدن در بیمارستان به هر علت و بقای بیشتر مواجه شدند و تعداد شرکتکنندگانی که به دوز مورد نظر در یک دوره زمانی کوتاهتر میرسند، افزایش داشت. با این حال، کیفیت شواهد درباره تعداد شرکتکنندگانی که به دوز مورد نظر میرسند، پائین بود و باید با احتیاط تفسیر شوند. ما شواهدی با کیفیت بالا در حمایت از NLT به عنوان یک استراتژی که ممکن است باعث بهینه سازی عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک و در نتیجه باعث کاهش بستری شدن در بیمارستان شود، پیدا کردیم. با وجود شواهدی مبنی بر ارتباط وابسته به دوز عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs و ARBs با بهبود پیامدهای بیماران مبتلا به HFrEF، انتقال این شواهد به عملکرد بالینی ضعیف است. NLT یک استراتژی است که اجرای این شواهد را در عمل تسهیل میکند.