استئوآرتریت زانو شایع است و طیفی از بیماری را از نازک شدن زودرس غضروف تا از دست دادن تمام ضخامت غضروف (full‐thickness cartilage loss)، فرسایش استخوان و بدشکلی (deformity) نشان میدهد. بسیاری از مطالعات نتایج خود را بر اساس شدت بیماری در ابتدا یا زمان ورود طبقهبندی نمیکنند.
ارزیابی مزایا و مضرات مداخله جراحی برای مدیریت استئوآرتریت علامتدار خفیف تا متوسط زانو که به صورت درد زانو و شواهد رادیوگرافی از استئوآرتریت غیرمرحله انتهایی (درجه 1، 2، 3 از مقیاس Kellgren‐Lawrence یا معادل آن روی MRI/آرتروسکوپی) تعریف شد. پیامدهای مورد نظر شامل درد، عملکرد، پیشرفت رادیوگرافیکی، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی کوتاهمدت، نرخهای جراحی مجدد و ترک مطالعه به دلیل عوارض جانبی بودند.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE و Embase تا می 2018 جستوجو کردیم. همچنین ما در ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای کارآزماییهای در حال انجام جستوجو کردیم. در صورتی که به نظر میرسید برخی و نه همه شرکتکنندگان واجد شرایط ما برای ورود به مطالعه بودند، با نویسندگان کارآزماییها تماس گرفتیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده مربوط به مقایسه مداخلات جراحی را با غیرجراحی (شامل گروههای کنترل ساختگی و دارونما (placebo)، ورزش یا فیزیوتراپی و داروهای مسکن یا سایر داروها)، درمانهای تزریقی و کارآزماییهایی که یک نوع از مداخله جراحی را با مداخله جراحی دیگر در افراد مبتلا به استئوآرتریت علامتدار خفیف تا متوسط زانو مقایسه کردند، وارد کردیم.
دو نویسنده مروری بهطور مستقل از هم کارآزماییها را انتخاب و دادهها را با استفاده از فرمهای استانداردشده استخراج کردیم. ما کیفیت شواهد را با بهرهگیری از رویکرد GRADE (درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation)) تحلیل کردیم.
در مجموع پنج مطالعه شامل 566 شرکتکننده واجد شرایط ورود به این مرور شناسایی شدند. مطالعات تکی، منیسکتومی پارشیال از طریق آرتروسکوپی (arthroscopic partial meniscectomy) را با فیزیوتراپی (320 شرکتکننده)، جراحی آرتروسکوپی (دبریدمان (debridement) ± سینووکتومی (synovectomy) ± کندروپلاستی (chondroplasty)) را با لاواژ زانو از طریق سوزن بسته (closed needle joint lavage) با سالین (32 شرکتکننده) و جراحی استئوتومی در قسمت ابتدایی سر استخوان درشتنی (High Tibial Osteotomy) را با جراحی انحراف مفصل زانو (knee joint distraction surgery) (62 شرکتکننده) مقایسه کردند. دو مطالعه (152 شرکتکننده)، جراحی آرتروسکوپی (شستوشو ± دبریدمان؛ دبریدمان) را با تزریق هیالورونیک اسید (hyaluronic acid) مقایسه کردند. خطر سوگیری انتخاب فقط در یک مطالعه پایین بود و همه مطالعات به دلیل مشکل کورسازی شرکتکنندگان به درمان خود، در معرض خطر سوگیری عملکردی و تشخیص (performance and detection bias) قرار داشتند.
گزارشدهی نتایج در این خلاصه محدود به مقایسه اولیه بود: مداخله جراحی در مقابل مداخله غیرجراحی.
یک مطالعه، 320 شرکتکننده را با علائم سازگار با پارگی منیسک انتخاب کرده بود. همه اشخاص دارای پارگی منیسک تائیدشده در MRI زانو و شواهد رادیوگرافی از استئوآرتریت خفیف تا متوسط (استئوفیتها (osteophytes)، نقص غضروف یا باریک شدن فضای مفصلی (joint space narrowing)) بودند. بیماران مبتلا به استئوآرتریت شدید (KL درجه 4) حذف شدند. این مطالعه منیسکتومی نیمهکامل از طریق آرتروسکوپی و فیزیوتراپی را با فیزیوتراپی بهتنهایی مقایسه کرد (یک برنامه شش هفتهای شخصیسازیشده پیشرونده تمرین در خانه). خطر سوگیری انتخاب و سوگیریهای گزارشدهی پیامد در این مطالعه پایین بود؛ اما مشکوک به سوگیریهای عملکردی و اکتشافی بود. نرخ بالای همگذری (cross‐over) (30.2%) از گروه فیزیوتراپی به گروه آرتروسکوپی رخ داد.
شواهدی با کیفیت پایین نشان میدهد که ممکن است تفاوت اندکی در درد و عملکرد طی 12 ماه پیگیری در افرادی که تحت منیسکتومی نیمهکامل از طریق آرتروسکوپی قرار میگیرند و کسانی که فیزیوتراپی انجام میدهند، وجود داشته باشد. شواهد به علت خطر سوگیری و عدم دقت، دستکم گرفته شدند.
درد متوسط با فیزیوتراپی طی 12 ماه پیگیری، 19.3 امتیاز در مقیاس درد KOOS صفر تا 100 امتیازی و با جراحی، 0.2 امتیاز بهتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 4.05 نمره بهتر تا 3.65 نمره بدتر با جراحی، بهبود مطلق 0.2% (95% فاصله اطمینان (CI): %4 بهتر تا 4% بدتر) و بهبود نسبی 0.4% (95% فاصله اطمینان (CI): %9 بهتر تا 8% بدتر)) (شواهد با کیفیت پایین). میانگین عملکرد با فیزیوتراپی ظرف 12 ماه پیگیری، 14.5 در مقیاس عملکرد KOOS صفر تا 100 امتیازی و با جراحی، 8.0 امتیاز بهتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 4.3 بهتر تا 2.7 بدتر)؛ 0.8% بهبود مطلق (95% فاصله اطمینان (CI): %4 بهتر تا 3% بدتر) و بهبود نسبی 2.1% (95% فاصله اطمینان (CI): 11% بهتر تا 7% بدتر) (شواهد با کیفیت پایین).
پیشرفت استئوآرتریت ساختاری رادیوگرافیک و کیفیت زندگی گزارش نشدند.
ما به خاطر کیفیت بسیار پایین شواهد، مطمئن نیستیم که جراحی با افزایش خطر عوارض جانبی شدید، بروز تعویض کامل مفصل زانو یا نرخهای ترک مطالعه مرتبط است یا خیر. کیفیت شواهد به علت نرخ رخدادهای بسیار کم، دو سطح و به دلیل خطر سوگیری، یک سطح کاهش یافتند.
گروه جراحی طی 12 ماه دارای مجموعا سه عارضه جانبی جدی شامل آمبولی ریه کشنده، انفارکتوس میوکارد و هیپوکسمی (hypoxaemia) بود. گروه فیزیوتراپی بهتنهایی دارای دو عارضه جانبی جدی شامل مرگ ناگهانی و استروک بود (Peto OR: 1.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 9.21)؛ 1% حوادث بیشتر با جراحی (95% فاصله اطمینان (CI): %2 کمتر تا 3% بیشتر) و 58% تغییر نسبی (95% فاصله اطمینان (CI): %73 کمتر تا 821% بیشتر). یک شرکتکننده در هر گروه به خاطر عوارض جانبی از مطالعه خارج شد.
دو نفر از 164 شرکتکننده (1.2%) در گروه فیزیوتراپی و سه مورد از 156 نفر در گروه جراحی ظرف 12 ماه تحت تعویض کامل مفصل زانو قرار گرفتند (Peto OR: 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 7.13)؛ 1% حادثه بیشتر با جراحی (95% فاصله اطمینان (CI): %2 کمتر تا 5% بیشتر) و 76% تغییر نسبی (95% فاصله اطمینان (CI): %57 کمتر تا 613% بیشتر).
این مطالعه مروری، هیچ کارآزمایی کنترلشده با دارونما یا جراحی ساختگی را در شرکتکنندگان مبتلا به استئوآرتریت علامتدار خفیف تا متوسط زانو نیافت. شواهدی با کیفیت پایین وجود داشت که ممکن است هیچ شواهدی از تفاوت میان جراحی منیسکتومی نیمهکامل از طریق آرتروسکوپی و برنامه ورزش خانگی برای درمان این عارضه وجود نداشته باشد. بهطور مشابه، شواهدی با کیفیت پایین از کارآزماییهای کوچک اندک نشان میدهند که ممکن است جراحی آرتروسکوپی نسبت به سایر درمانهای غیرجراحی از جمله شستوشو با سالین و تزریق هیالورونیک اسید، یا یک نوع جراحی نسبت به دیگری مزیتی نداشته باشد. ما به علت نرخهای بسیار پایین حوادث، از خطر عوارض جانبی یا پیشرفت به سمت تعویض کامل مفصل زانو مطمئن نیستیم؛ بنابراین عدم قطعیت درباره شواهد کنونی برای تائید یا رد استفاده از جراحی در استئوآرتریت خفیف تا متوسط زانو وجود دارد. از آنجایی که هیچ منفعتی از کارآزماییهایی با کیفیت پایین که در این مرور وارد شدند، دیده نشد، امکان دارد که کارآزماییهای با کیفیت بالاتر آینده برای این مداخلات جراحی، تناقضی با این نتایج نداشته باشند.