ارزیابی تاثیرات درمانهای مداوم و نگهدارنده دارویی و روانشناختی (بهتنهایی یا بهصورت ترکیبی) برای اختلال افسردگی پایدار، در مقایسه با یکدیگر، دارونما (placebo) (کنترل دارو/توجه ساختگی/درمان غیراختصاصی)، و درمان متداول (treatment as usual; TAU). درمانهای مداوم بهصورت درمانهای ارائهشده به افرادی که در حال حاضر تحت درمان قرار دارند (بهبودی بهصورت کاهش علائم افسردگی به زیر سطح مورد نظر تعریف شد) یا برای افرادی که قبلا به یک درمان ضدافسردگی پاسخ دادند، تعریف شد. درمان نگهدارنده در طول بهبودی (که تحت عنوان بهبودی طولانیتر از شش ماه تعریف میشود) ارائه میشود.
ما Ovid MEDLINE (1950‐ )؛ Embase (1974‐)؛ PsycINFO (1967‐) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛cochrane central register of controlled trails) را تا 28 سپتامبر 2018 جستوجو کردیم. جستوجوی قبلی این پایگاههای اطلاعاتی برای RCTها از طریق پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD‐CTR) (همه سالها تا 11 دسامبر 2015) نیز انجام شد. علاوهبراین، ما منابع علمی منتشرنشده و همچنین پایگاه ثبت کارآزماییهای بینالمللی ClinicalTrials.gov و ICTRP را تا 28 سپتامبر 2018 جستوجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات واردشده را غربالگری کرده و با نویسنده اول تمام مطالعات واردشده تماس گرفتیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی شده (RCTs ؛randomised controlled trails) و غیرتصادفیسازی شده (NRCTs) مربوط به بزرگسالانی را وارد کردیم که بهطور رسمی مبتلا به PDD تشخیص داده شدند، و مداخلات دارویی، روانشناختی یا ترکیبی از مداخلات مداوم و نگهدارنده را دریافت کردند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و دادهها را استخراج و تجزیهوتحلیل کردند. پیامد اولیه اثربخشی، میزان عود / بازگشت مجدد افسردگی بود. پیامد اولیه پذیرش درمان، خروج به هر دلیل دیگری غیر از عود / بازگشت مجدد بود. ما متاآنالیز اثرات تصادفی را با استفاده از نسبتهای خطر (RR) برای پیامدهای دو تایی و میانگین تفاوت (MD) را برای پیامدهای پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CI) انجام دادیم.
ما 10 مطالعه را وارد کردیم (هفت RCT، سه NRCT) که شامل 840 شرکتکننده در این مرور بود. از این تعداد 5 مطالعه به بررسی درمانهای مداوم و 5 مطالعه به بررسی درمانهای نگهدارنده پرداختند. بهطور کلی، مطالعات واردشده در معرض خطر پایین تا متوسط سوگیری (bias) قرار داشتند. برای سه NRCT، شایعترین منبع خطر سوگیری، انتخاب نتایج گزارششده بود. برای هفت RCT، شایعترین منبع خطر سوگیری، عدم کورسازی ارزیابی پیامد و سوگیری دیگر (بهویژه تضاد منافع ناشی از حمایت مالی دارویی) بود.
درمانهای مداوم و نگهدارنده دارویی
شایعترین مقایسه، داروی ضدافسردگی در مقابل قرص دارونما بود (پنج مطالعه). شرکتکنندگان دریافتکننده داروی ضدافسردگی احتمالا در مقایسه با شرکتکنندگان گروه دارونما، کمتر احتمال داشت که بیماری آنها در پایان مداخله، عود کرده یا دچار یک اپیزود بازگشت مجدد شوند (13.9% در مقابل 33.8%؛ RR: 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.79؛ 383 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ 54% = I2، شواهد با کیفیت متوسط). میزان کلی خروج از مطالعه ممکن است بین شرکتکنندگان در گروه دارو و دارونما مشابه باشد (23.0% در مقابل 25.5%؛ RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 2.11؛ 4 RCT؛ 386 شرکتکننده؛ 64% = I2، شواهد با کیفیت پایین). بااینحال، هنگامیکه فقط مطالعات در معرض خطر پایین سوگیری وارد شدند، تجزیهوتحلیل حساسیت نشان داد که پیامد اولیه (میزان عود/ بازگشت مجدد) هیچ شواهدی را از تفاوت بین گروهها نشان نداد.
هیچ یک از مطالعات درمانهای دارویی یا روانشناختی را در مقابل TAU مقایسه نکردند.
درمانهای مداوم و نگهدارنده روانشناختی
یک مطالعه، درمانهای روانشناختی را در مقابل کنترل که توجه ساختگی/ غیراختصاصی بودند، مقایسه کرد. یک مطالعه رواندرمانی را با دارو مقایسه کرد. نتایج مطالعات از جمله رواندرمانی ممکن است نشان دهد که رواندرمانی مداوم یا حفظ شده میتواند در مقایسه با عدم درمان یا داروی ضدافسردگی، یک مداخله مفید باشد. بااینحال، بدنه شواهد برای این مقایسهها برای نتیجهگیریهایی با کیفیت بالا، بسیار کوچک و نامطمئن بودند.
ترکیب درمانهای مداوم و نگهدارنده روانشناختی و دارویی
سه مطالعه، درمانهای روانشناختی و دارویی ترکیبشده را با درمانهای دارویی بهتنهایی مقایسه کردند. یک مطالعه، درمانهای روانشناختی و دارویی ترکیبشده را با درمانهای سایکوتراپیک بهتنهایی مقایسه کرد. بااینحال، برای نتیجهگیریهایی با کیفیت بالا، بدنه شواهد برای این مقایسهها بسیار کوچک و نامطمئن بودند.
مقایسه داروهای ضدافسردگی مختلف
دو مطالعه دادههای مربوط به مقایسه مستقیم دو داروی ضدافسردگی را گزارش کردند. با این حال، برای نتیجهگیریهایی با کیفیت بالا، بدنه شواهد برای این مقایسه بسیار کوچک و نامطمئن بود.
درحال حاضر، به دلیل خطر متوسط یا بالای سوگیری و همچنین ناهمگونی بالینی در مطالعات تجزیهوتحلیل شده، مشخص نیست که آیا دارودرمانی مداوم یا حفظشده (یا هر دو) با داروهای ضدافسردگی بررسیشده، یک درمان قوی برای پیشگیری از عود و بازگشت مجدد در افراد مبتلا به PDD است یا خیر.
برای همه مقایسههای دیگر، بدنه شواهد برای نتیجهگیریهایی نهایی، بسیار کوچک بودند، اگرچه رواندرمانی مداوم یا نگهدانده ممکن است در مقایسه با عدم درمان موثر باشد. انجام کارآزماییهایی با کیفیت بالاتر درباره مداخلات روانشناختی مورد نیاز است. مطالعات بعدی باید بهطور دقیقتری به بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و عوارض جانبی و همچنین ارزیابی دادههای پیگیری بپردازند.