این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر، و آخرین بار در سال 2013 بهروزرسانی شد. این مرور یکی از سلسله مرورهای کاکرین است که به بررسی مقایسههای دو به دوی مونوتراپی (pair‐wise monotherapy) پرداخت.
صرع یک وضعیت نورولوژیکی شایع است که در آن تخلیههای غیرطبیعی الکتریکی مغز باعث تشنجهای بیدلیل عودشونده میشود. این اعتقاد وجود دارد که با درمان دارویی موثر، تشنج در حدود 70% از افراد مبتلا به صرع فعال، برطرف شده و مدت کوتاهی پس از شروع دارودرمانی با یک داروی ضدصرع واحد در مونوتراپی، به بهبودی طولانیمدت دست مییابند.
در سراسر جهان، به ویژه در کشورهای در حال توسعه، فنیتوئین (phenytoin) و فنوباربیتون (phenobarbitone)، عمدتا به دلیل ارزان بودن آنها، معمولا بهعنوان داروهای ضدصرع استفاده میشوند. هدف از این مرور، خلاصه کردن دادههای بهدست آمده از کارآزماییهایی موجود بود که به مقایسه فنیتوئین و فنوباربیتون پرداختند.
مرور زمان سپری شده تا شکست درمان، بهبودی و اولین تشنج با فنوباربیتون در مقایسه با فنیتوئین در مواردی که بهعنوان مونوتراپی در افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی (کانونی ساده یا کمپلکس و جنرالیزه ثانویه) یا تشنجهای تونیک ‐ کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون انواع دیگری از تشنج جنرالیزه) استفاده شدند.
برای آخرین بهروزرسانی، ما پایگاههای اطلاعاتی زیر را در 21 آگوست 2018 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web)، که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین و CENTRAL؛ MEDLINE؛ پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov)؛ و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) بود. ما مجلات مرتبط را بهصورت دستی جستوجو کردیم و با شرکتهای داروسازی، محققان کارآزماییهای اصلی، و کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای که به مقایسه مونوتراپی با فنوباربیتون یا فنیتوئین در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنج با شروع کانونی یا تشنج تونیک – کلونیک با شروع جنرالیزه پرداختند.
این یک مرور با دادههای مجزای شرکتکنندگان (IPD ؛individual participant data) بود. پیامد اولیه ما زمان سپری شده تا شکست درمان بود. پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از زمان سپری شده تا اولین تشنج پس از تصادفیسازی، زمان سپری شده تا 6 ماه بهبودی و زمان سپری شده تا 12 ماه بهبودی. ما از مدلهای رگرسیون مخاطرات متناسب کاکس (Cox) برای بهدست آوردن برآوردهای نسبت خطر (HR) ویژه کارآزمایی خاص، با 95% فواصل اطمینان (CIs)، و از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) برای به دست آوردن HR کلی ترکیبشده و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم.
دادههای شرکتکنندگان مجزا از پنج مطالعه، که در مجموع 635 شرکتکننده را به کار گرفتند، به دست آمدند، که نماینده 80% از 798 فردی هستند که از هر هفت کارآزمایی شناسایی شده واجد شرایط انتخاب شدند. برای پیامدهای بهبودی، HR کمتر از 1 نشاندهنده یک مزیت برای فنیتوئین است و برای پیامدهای اولین تشنج و شکست درمان، HR کمتر از 1 نشاندهنده یک مزیت برای فنوباربیتون است.
نتایج برای پیامد اولیه این مرور عبارت بودند از: زمان سپری شده تا شکست درمان به هر دلیل مرتبط با درمان (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع تشنج برای 499 شرکتکننده: 1.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا 2.12؛ شواهد با قطعیت پایین)، زمان سپری شده تا شکست درمان به دلیل عوارض جانبی (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع تشنج برای 499 شرکتکننده: 1.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.37 تا 2.87؛ شواهد با قطعیت پایین)، زمان سپری شده تا شکست درمان به دلیل فقدان اثر (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع تشنج برای 499 شرکتکننده: 1.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.32 تا 2.66؛ شواهد با قطعیت متوسط)، که نشاندهنده یک مزیت آماری معنیدار برای فنیتوئین در مقایسه با فنوباربیتون است.
ما برای پیامدهای ثانویه خود، هیچ تفاوت آماری معنیداری را بین فنیتوئین و فنوباربیتون نیافتیم: زمان شروع اولین تشنج پس از تصادفیسازی (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع تشنج برای 624 شرکتکننده: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.06؛ شواهد با قطعیت متوسط)، زمان تا بهبودی 12 ماهه (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع تشنج برای 588 شرکتکننده: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.19؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و زمان تا بهبودی شش ماهه (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع تشنج برای 588 شرکتکننده: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.15؛ شواهد با قطعیت متوسط).
برای افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی (73% از افراد شرکتکننده در تجزیهوتحلیل)، نتایج عددی مشابه بود و نتیجهگیریها برای تجزیهوتحلیل همه افراد و برای افراد مبتلا به تشنج با شروع تعمیمیافته مشابه بود (27% از افراد شرکتکننده در تجزیهوتحلیل)، نتایج دقیق نبودند و هیچ تفاوت شفافی بین داروها مشاهده نشد.
چندین عامل مخدوشکننده، که مهمترین آنها تفاوتهای موجود در طراحی کارآزماییها با توجه به کورسازی است، به احتمال زیاد نتایج پیامد اولیه «زمان شکست درمان» را تحت تاثیر قرار دادهاند، و به نوبه خود، میزان شکست درمان ممکن است پیامدهای اثر ثانویه را یعنی زمان سپری شده تا اولین تشنج و زمان تا بهبودی 12 ماهه و 6 ماهه را تحت تاثیر قرار دادهاند.
شواهد با قطعیت پایین بهدست آمده از این مرور نشان میدهند که فنیتوئین از لحاظ ادامه درمان میتواند داروی موثرتری نسبت به فنوباربیتون باشد (شکست درمان به دلیل فقدان اثر یا عوارض جانبی یا هر دو). همچنین شواهدی با قطعیت متوسط از این مرور، هیچ تفاوتی را بین داروها از لحاظ زمان عود تشنج و بهبودی تشنج نشان نمیدهند.
با این حال، کارآزماییهایی که در تجزیهوتحلیلها استفاده شدند، دارای ناکارآمدیهای روششناسی و تفاوتها در طراحی روششناسی بودند که ممکن است نتایج این مرور را تحت تاثیر قرار دهند. بنابراین، ما پیشنهاد نمیکنیم که نتایج این مرور به تنهایی باید پایه انتخاب درمان را برای بیمار مبتلا به تشنج با شروع جدید شکل دهند. ما توصیه میکنیم که کارآزماییهای بعدی با توجه به پنهانسازی، انتخاب جمعیت، طبقهبندی نوع تشنج، مدت زمان پیگیری، انتخاب پیامدها و تجزیهوتحلیل و ارائه نتایج با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شوند.