آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis) یک بیماری التهابی مرتبط با آسیب مفصلی، اختلال عملکرد، درد و کاهش کیفیت زندگی است. متوتروکسات (methotrexate) یک داروی ضدروماتیسمی تعدیلکننده بیماری (MDARD) است که معمولا برای کاهش علائم، تضعیف فعالیت بیماری و پیشگیری از پیشرفت بیماری تجویز میشود.
ارزیابی منافع و آسیبهای متوتروکسات برای آرتریت پسوریاتیک در بزرگسالان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و www.clinicaltrials.gov را برای یافتن رکوردهای مرتبط جستوجو کردیم. ما تمام پایگاههای اطلاعاتی را از ابتدا تا 29 ژانویه 2018 جستوجو کردیم. ما برای یافتن رکوردهای اضافی، مقالات واردشده را بهصورت دستی جستوجو کردیم و برای بهدست آوردن دادههای اضافی منتشرنشده با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) و شبه RCTهایی را وارد کردیم که متوتروکسات را در مقابل دارونما یا در مقابل DMARD دیگر، برای بزرگسالان مبتلا به آرتریت پسوریاتیک مقایسه کردند. ما پیامدهای عمده زیر را گزارش کردیم: پاسخ بیماری (اندازهگیریشده بر اساس معیار پاسخ آرتریت پسوریاتیک (PsARC))، عملکرد (اندازهگیریشده بر اساس پرسشنامه ارزیابی سلامت برای آرتریت روماتوئید (HAQ))، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، فعالیت بیماری (اندازهگیریشده بر اساس نمره فعالیت بیماری (28 مفصل) با میزان رسوب اریتروسیت (DAS28-ESR))، پیشرفت رادیوگرافیکی، عوارض جانبی جدی و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به بررسی نتایج جستوجو، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج دادههای کارآزمایی پرداختند، و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردند. ما متاآنالیز (meta‐analysis) را فقط زمانی انجام دادیم که معنیدار بود.
ما در این مرور 8 RCT را وارد کردیم که در یک مرکز سرپایی، در ایتالیا، انگلستان، ایالات متحده آمریکا، چین، روسیه و بنگلادش انجام شدند. 5 مطالعه، متوتروکسات را در مقابل دارونما و چهار مطالعه، متوتروکسات را در مقابل سایر DMARDها مقایسه کردند. میانگین سن شرکتکنندگان در سراسر مطالعات (26 تا 52 سال)، همچنین میانگین مدت زمان ابتلا به آرتریت پسوریاتیک (یک تا نه سال) متغیر بود. دوزهای متوتروکسات از 7.5 میلیگرم تا 25 میلیگرم بهصورت خوراکی در هفته متغیر بود اما اغلب مطالعات تقریبا دوز 15 میلیگرم یا کمتر را بهصورت خوراکی در هفته تجویز کردند. خطر سوگیری (bias) در اغلب حوزهها برای تمام مطالعات بهطور کلی نامشخص یا بالا بود. ما فقط یک مطالعه را در معرض خطر پایین سوگیری انتخابی و تشخیصی در نظر گرفتیم. مطالعه اصلی که نتایج مقایسه اولیه (متوتروکسات در مقابل دارونما تا شش ماه) را گزارش کرد، در معرض خطر پایین سوگیری برای همه حوزهها، به استثنای سوگیری فرسایش و سوگیری گزارشدهی، قرار داشت.
ما گزارش نتایج را به مقایسه متوتروکسات در مقابل دارونما برای حداکثر شش ماه محدود کردیم. شواهد با کیفیت پایین (به علت سوگیری و عدم دقت، کاهش یافت) از یک مطالعه واحد (221 شرکتکننده؛ متوتروکسات با دوز 15 میلیگرم بهصورت خوراکی یا کمتر در هفته) نتایج مربوط به پاسخ بیماری، عملکرد و فعالیت بیماری را نشان دادند. پاسخ بیماری، بر اساس نسبت افرادی که طبق PsARC به درمان پاسخ دادند (پاسخ، بهبودی را نشان میدهد)، 109.41 در گروه متوتروکسات و 112.24 در گروه دارونما بود (خطر نسبی (RR): 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 2.70). این معادل با تفاوت مطلق 16% پاسخدهنده بیشتر با متوتروکسات (4% بیشتر تا 28% بیشتر) و تعداد مورد نیاز به درمان برای یک پیامد سودمند اضافی (NNTB) برابر با 6، است.
میانگین عملکرد، اندازهگیریشده با HAQ (مقیاس 0 تا 3؛ صفر به معنای بدون اختلال عملکردی؛ حداقل تفاوت بالینی مهم: 0.22) با دارونما 1.0 نقطه و با متوتروکسات 0.3 نقطه بهتر بود (95%: 0.51 بهتر تا 0.09 بهتر) با متوتروکسات؛ بهبودی مطلق 10% (3% بهتر تا 17% بهتر) و بهبودی نسبی 30% (9% بهتر تا 51% بهتر) بود. میانگین فعالیت بیماری اندازهگیریشده با DAS28-ESR (مقیاس 0 تا 10؛ نمره پایینتر به معنی فعالیت بیماری پایینتر؛ حداقل تفاوت بالینی قابل توجه: نامشخص) در گروه متوتروکسات 3.8 نقطه و در گروه دارونما 4.06 نقطه بود؛ میانگین تفاوت 0.26- نقطه (95% فاصله اطمینان (CI): 0.65- تا 0.13)؛ بهبودی مطلق 3% (7% بهتر تا 1% بدتر) و بهبودی نسبی 6% بود (16% بهتر تا 3% بدتر).
شواهدی با کیفیت پایین (به علت خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت) حاصل از سه مطالعه (293 = n)، نتایج ما را برای عوارض جانبی جدی و خروج به دلیل عوارض جانبی نشان دادند. با توجه به میزان کم عوارض، ما مطمئن نیستیم که آیا نتایج متوتروکسات در مقایسه با دارونما، افزایش خطر عوارض جانبی جدی یا خروج را به دلیل عوارض جانبی نشان میدهد. نتایج، 141.1 عارضه جانبی جدی را در گروه متوتروکسات و 152.4 را در گروه دارونما نشان میدهد: RR: 0.26 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.26)؛ تفاوت مطلق 2% عوارض کمتر با متوتروکسات بود (5% کمتر تا 1% بیشتر). در مجموع، 141.9 در گروه متوتروکسات و 152.7 در گروه دارونما، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند: RR: 1.32 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 3.42)؛ تفاوت مطلق 1% خروج بیشتر از مطالعه بود (4% کمتر تا 6% بیشتر).
یک مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازهگیری کرد اما این نتایج را گزارش نکرد. هیچ مطالعهای پیشرفت رادیوگرافیک را اندازهگیری نکرد.
شواهدی با کیفیت پایین نشان میدهند که مصرف دوز پایین (15 میلیگرم یا کمتر) متوتروکسات خوراکی پس از شش ماه مصرف، ممکن است اندکی بیشتر از دارونما موثر باشد؛ بااینحال ما مطمئن نیستیم که این مضرتر است یا خیر. اثرات متوتروکسات بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، پیشرفت رادیوگرافیک، التهاب پیوستگاه به استخوان (enthesitis)، داکتیلیت (dactylitis) و خستگی؛ منافع آن بیش از شش ماه؛ و اثرات دوز بالاتر متوتروکسات در یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده با دارونما، اندازهگیری یا گزارش نشده است.