دیابت ملیتوس (diabetes mellitus) یک اختلال متابولیک ناشی از نقص در ترشح انسولین، عملکرد انسولین، یا هر دوی آنها است. هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) در بیماران غیربدحال بستریشده در بیمارستان با پیامدهای بالینی ضعیف (عفونتها، مدت بستری طولانیتر در بیمارستان، بهبود ضعیف زخم، موربیدیتی و مرگومیر بالاتر) همراه است. در شرایط بیمارستانی، افرادی که مبتلا به دیابت تشخیص داده میشوند، درمان با انسولین را بهعنوان بخشی از درمان خود بهمنظور دستیابی به کنترل متابولیک دریافت میکنند. بااینحال، درمان با انسولین میتواند از طریق استراتژیهای مختلفی ارائه شود (انسولین در مقیاس اسلایدینگ (SSI ؛sliding scale insulin)، انسولین بازال - بولوس، و روشهای دیگر). در حال حاضر، انسولین در مقیاس اسلایدینگ، رایجترین روشی است که استفاده میشود، اما در مورد اینکه کدام استراتژی، پیامدهای بهتری را برای بیمار فراهم میکند، عدم قطعیت وجود دارد.
ارزیابی اثرات SSI برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیر بدحال بستریشده در بیمارستان.
ما از طریق جستوجو در MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و کتابخانه کاکرین، کارآزماییهای واجد شرایط را شناسایی کردیم. ما پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و پایگاه ثبت ClinicalTrials.gov را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو در تمام پایگاههای اطلاعاتی دسامبر 2017 بود. ما همچنین فهرست منابع کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) و مرورهای سیستماتیک شناساییشده را مورد بررسی قرار داده و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
ما RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه SSI با استراتژیهای دیگر برای کنترل قند خون در شرکتکنندگان بزرگسال غیر بدحال بستریشده در بیمارستان و مبتلا به دیابت با هر جنسیتی پرداختند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کردند، کارآزماییهایی را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، و قطعیت کلی شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردند. ما دادهها را با استفاده از متاآنالیز (meta‐analysis) یک مدل اثرات تصادفی (random‐effects model) با 95% فواصل پیشبینی، در صورت امکان، یا تجزیهوتحلیلهای توصیفی درصورت لزوم، ترکیب کردیم.
از 720 رکورد بررسیشده، ما هشت کارآزمایی را وارد کردیم که 1048 شرکتکننده مبتلا به دیابت نوع 2 را تصادفیسازی کردند (387 شرکتکننده در گروه SSI و 615 شرکتکننده در گروههای مقایسهکننده برای تجزیهوتحلیل نهایی حضور داشتند). ما بزرگسالان را با تشخیص دیابت ملیتوس که از نظر پزشکی و جراحی غیربدحال بودند، وارد کردیم. میانگین مدت زمان پیگیری از طریق میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان اندازهگیری شد و بین 5 تا 24 روز متغیر بود. میانگین سن شرکتکنندگان 44.5 سال تا 71 سال بود.
بهطور کلی، ما خطر سوگیری را در سطح کارآزمایی، برای سوگیری انتخاب، نامشخص و برای سوگیری عملکردی و تشخیصی مرتبط با پیامد، با توجه به اپیزودهای هیپوگلیسمی، سایر عوارض جانبی و میانگین سطح گلوکز، بالا و برای مرگومیر به هر علتی و طول مدت بستری در بیمارستان، پایین قضاوت کردیم. سوگیری فرسایشی برای تمام معیارهای پیامد پایین بود.
شش کارآزمایی، SSI را با روش انسولین بازال - بولوس مقایسه کردند، سه مورد از آنها، 64% از همه شرکتکنندگان در این گروه را که در بخش مقایسه بولوس، از رویکرد SSI نیز استفاده کردند، مورد بررسی قرار دادند. یک کارآزمایی یک بازوی مقایسهکننده انسولین بازال بهتنهایی داشت و کارآزمایی دیگر از انفوزیون پیوسته انسولین بهعنوان مقایسهکننده استفاده کرد. برای مقایسه اصلی ما، SSI در مقابل انسولین بازال - بولوس، نتایج بهشرح زیر بودند: چهار کارآزمایی، دادههای مربوط به مرگومیر را گزارش کردند. یک نفر از 268 شرکتکننده در گروه SSI (0.3%) در مقایسه با دو نفر از 334 شرکتکننده در گروه بازال - بولوس (0.6%) فوت کردند (شواهد با قطعیت پایین).
اپیزودهایی از هیپوگلیسمی شدید، که بهصورت سطح گلوکز خون کمتر از (2.2 mmol/L) 40 mg/dL تعریف شد، خطر نسبی (RR): 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 1.00؛ 0.05 = P؛ 5 کارآزمایی؛ 667 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین را نشان داد. 95% فاصله پیشبینی بین 0.02 و 2.57 متغیر بود. همه 9 اپیزود هیپوگلیسمی شدید در میان 369 شرکتکننده مصرفکننده انسولین بازال - بولوس (2.4%) مشاهده شد. میانگین مدت بستری در بیمارستان برای گروه SSI، 0.5 روز بیشتر بود؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.5- تا 1.4؛ 0.32 = P؛ 6 کارآزمایی؛ 717 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین. 95% فاصله پیشبینی بین 1.7- روز تا 2.7 روز بود.
عوارض جانبی غیر از اپیزودهای هیپوگلیسمی، مانند عفونتهای بعد از عمل جراحی، RR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 5.37؛ 0.85 = P؛ 3 کارآزمایی؛ 481 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین را نشان داد. میانگین سطح گلوکز خون در گروههای بازال - بولوس از 156 mg/dL (8.7 mmol/L) تا 221 mg/dL (12.3 mmol/L) متغیر بود. میانگین سطح گلوکز خون در گروه SSI بالاتر از 14.8 mg/dL (0.8 mmol/L) بود (95% فاصله اطمینان (CI): (0.4) 7.8 تا (1.2) 21.8؛ 0.001 > P؛ 6 کارآزمایی؛ 717 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین). 95% فاصله پیشبینی بین3.6 - mg/dL (-0.2 mmol/L) و 33.2 mg/dL (1.8 mmol/L) متغیر بود. هیچ کارآزمایی، مرگومیر مرتبط با دیابت یا اثرات اجتماعیاقتصادی را گزارش نکرد.
ما مطمئن نیستیم که کدام استراتژی انسولین (SSI یا انسولین بازال - بولوس) برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیربدحال بستری شده در بیمارستان بهتر است. استراتژی انسولین بازال - بولوس در این بیماران ممکن است منجر به کنترل بهتر گلیسمی در کوتاهمدت شود، اما میتواند خطر اپیزودهای هیپوگلیسمی شدید را افزایش دهد. قطعیت بدنه شواهد مربوط به مقایسه SSI با انسولین بازال - بولوس پایین تا بسیار پایین بود و باید با استفاده از RCTهای به خوبی انجام شده و دارای توان آزمون کافی در محیطهای بیمارستانی مختلف با کارکنان پزشکی دارای تحصیلات عالی با استفاده از انسولینهای کوتاهاثر یکسان در هر دو بازوی مداخله و مقایسهکننده برای مقایسه رویکرد SSI فشرده و سخت با استراتژیهای انعطافپذیر تجویز انسولین بهبود یابند.