دیستونی (dystonia) یک اختلال دردناک و ناتوانکننده است که مشخصه آن وضعیت دردناک و غیرارادی ناحیه (نواحی) تحتتاثیر بدن است. تحریک عمقی مغزی (deep brain stimulation) مداخلهای است که بهطور معمول برای موارد شدید و مقاوم به دارو در نظر گفته میشود، با این حال در مورد اثربخشی، ایمنی و تحملپذیری آن، عدم قطعیت وجود دارد.
مقایسه اثربخشی، ایمنی، و تحملپذیری تحریک عمقی مغزی (DBS) در مقایسه با دارونما (placebo)، مداخله ساختگی، یا بهترین مراقبتهای پزشکی، از جمله سم بوتولینوم و جراحی رزکتیو (resective) یا ضایعهای (lesional) در بزرگسالان مبتلا به دیستونی.
ما مطالعات را با جستوجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه پایگاه اطلاعاتی دیگر؛ چهار مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی؛ چهار پایگاه اطلاعاتی منابع خاکستری و فهرست منابع مقالات واردشده شناسایی کردیم. ما آخرین جستوجوی تمام عناصر استراتژی جستوجو را بدون محدودیت زبانی، در 29 می 2018 انجام دادیم.
کارآزماییهای دوسوکور، موازی، تصادفیسازیشده، کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) که DBS را با تحریک ساختگی، بهترین مراقبتهای پزشکی، یا دارونما در بزرگسالان مبتلا به دیستونی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به ارزیابی رکوردها، انتخاب مطالعات واردشده، استخراج دادهها بر اساس فرم استانداردشده (یا از پیش تعیینشده) استخراج داده پرداخته و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اختلافات را با هماهنگی یا با مشورت نویسنده سوم مرور حل کردیم. ما متاآنالیزها (meta‐analyses) را با استفاده از یک مدل تصادفی، برای برآورد اثرات ترکیبشده و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر انجام دادیم. ما کیفیت شواهد را با سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم. پیامد اولیه اثربخشی، عبارت بودند از بهبود علائم در هر گونه معیار درجهبندی علامتی مورد تایید، و پیامد اولیه ایمنی، عبارت بود از عوارض جانبی.
ما دو RCT را وارد کردیم که در مجموع 102 شرکتکننده را به کار گرفتند. هر دو کارآزمایی، اثر DBS را بر هسته بخش داخلی گلوبوس پالیدوس (internal globus pallidus nucleus) بررسی کرده، و پیامدهای پس از سه و شش ماه تحریک را ارزیابی کردند. یکی از مطالعات، شرکتکنندگان مبتلا به دیستونی جنرالیزه و سگمنتال (generalised and segmental dystonia) را وارد کرد؛ مطالعه دیگر، شرکتکنندگان مبتلا به دیستونی کانونی (گردن) را وارد کرد. ما هر دو مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری عملکردی و سوگیری برای سودمندی (for‐profit bias) ارزیابی کردیم. یک مطالعه بهصورت گذشتهنگر در یک پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی ثبت شده بود، ما دومین مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری تشخیصی قضاوت کردیم.
شواهدی با کیفیت پایین نشان میدهند که DBS در هسته بخش داخلی گلوبوس پالیدوس ممکن است علائم کلی مرتبط با دیستونی گردن (میانگین تفاوت (MD): 9.8 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.52 تا 16.08 واحد؛ 1 RCT؛ 59 شرکتکننده)، ظرفیت عملکردی مرتبط با دیستونی گردن (MD: 3.8 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.41 تا 6.19؛ 1 RCT؛ 61 شرکتکننده)، و خلقوخو در سه ماه (MD: 3.1 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 5.47؛ 1 RCT؛ 61 شرکتکننده) را بهبود ببخشد.
شواهدی با کیفیت پایین نشان میدهد که در افراد مبتلا به دیستونی گردن، DBS ممکن است وضعیت کلی بالینی را اندکی بهبود ببخشد (MD: 2.3 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 3.45؛ 1 RCT؛ 61 شرکتکننده). ما مطمئن نیستیم که آیا DBS، کیفیت زندگی (MD: 3 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.26؛ 7.71- تا 13.71؛ 1 RCT؛ 57 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، یا وضعیت روانی (MD: 2.4 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.2- تا 11.00؛ 1 RCT؛ 56 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) را در دیستونی گردن بهبود میبخشد یا خیر.
شواهدی با کیفیت پایین نشان میدهد که DBS در هسته بخش داخلی گلوبوس پالیدوس ممکن است علائم کلی مرتبط با دیستونی جنرالیزه یا سگمنتال (MD: 14.4 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.0 تا 20.8؛ 1 RCT؛ 40 شرکتکننده)، وضعیت کلی بالینی (MD: 3.5 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.33 تا 4.67؛ 1 RCT؛ 37 شرکتکننده)، کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد فیزیکی (MD: 6.3 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 11.54؛ 1 RCT؛ 33 شرکتکننده)، و ظرفیت عملکردی مرتبط با دیستونی کلی را در سه ماه (MD: 3.1 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.71 تا 4.48؛ 1 RCT؛ 39 شرکتکننده) بهبود ببخشد. ما مطمئن نیستیم که آیا DBS، کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد فیزیکی (MD: 5.0 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.14- تا 12.14؛ 1 RCT؛ 33 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت روانی (MD: -4.6 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.26- تا 2.06؛ 1 RCT؛ 30 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) را در دیستونی جنرالیزه یا سگمنتال بهبود میبخشد یا خیر.
ما پیامدهای مرتبط با ایمنی و تحملپذیری را ترکیب کردیم، زیرا هر دو کارآزمایی از مداخله و مقایسه مشابهی استفاده کردند. ما شواهدی را با کیفیت بسیار پایین از نتایج غیرقطعی برای خطر عوارض جانبی (خطر نسبی (relative risk): 1.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 2.54؛ 2 RCT؛ 102 شرکتکننده) و تحملپذیری (RR: 1.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 21.57؛ 2 RCT؛ 102 شرکتکننده) یافتیم.
DBS در هسته بخش داخلی گلوبوس پالیدوس میتواند شدت علامت را کاهش داده و ظرفیت عملکردی را در بزرگسالان مبتلا به دیستونی متوسط تا شدید گردن، سگمنتال یا جنرالیزه، بهبود ببخشد (شواهد با کیفیت پایین) و ممکن است کیفیت زندگی را در بزرگسالان مبتلا به دیستونی جنرالیزه یا سگمنتال بهبود ببخشد (شواهد با کیفیت پایین). ما مطمئن نیستیم که آیا این روش، کیفیت زندگی را در دیستونی گردن بهبود میبخشد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پایین). ما همچنین در مورد ایمنی و تحملپذیری این روش در بزرگسالان مبتلا به دیستونی گردن و جنرالیزه، یا دیستونی سگمنتال مطمئن نیستیم (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
ما نمیتوانیم برای سایر افراد مبتلا به دیستونی (یعنی کودکان و نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به سایر انواع دیستونی) یا سایر پروتکلهای DBS (مانند سایر هستههای هدف یا مدلهای تحریک) نتیجهگیری کنیم. تحقیقات بیشتری برای اثبات اثربخشی و ایمنی بلندمدت DBS در هسته بخش داخلی گلوبوس پالیدوس مورد نیاز است.