خونریزی شدید قاعدگی (HMB) یک مشکل قابلتوجه سلامت در زنان پیش از یائسگی است؛ این وضعیت میتواند کیفیت زندگی آنها را کاسته و موجب اختلال اجتماعی و مشکلات جسمانی مانند آنمی فقر آهن شود. درمان خط اول معمولا متشکل از درمان دارویی (هورمونی و غیرهورمونی) است، اما این روش همیشه در کاهش خونریزی قاعدگی به سطوح قابلقبول موفق نیست. هیسترکتومی (hysterectomy) درمانی قطعی است، اما هزینه بیشتری داشته و تا حدی خطر به همراه دارد. ابلیشن آندومتر (endometrial ablation) ممکن است جایگزینی برای هیسترکتومی باشد که رحم را حفظ میکند. روشهای زیادی برای «ابلیت» (برداشتن) لایه آندومتر ایجاد شدهاند. روشهای نسل اول نیازمند دیدن رحم با هیستروسکوپ در حین پروسیجر است؛ با وجود ایمن بودن، این پروسیجر احتیاج به مهارتهای فنی خاصی دارد. روشهای جدیدتری برای ابلیشن آندومتر (روشهای نسل دوم و سوم) توسعه یافتهاند که نسبت به رویکردهای قبلی سریعتر هستند؛ زیرا آنها نیازی به تجسم هیستروسکوپی در طول پروسیجر ندارند.
مقایسه اثربخشی، ایمنی و قابلپذیرش بودن روشهای تخریب آندومتر برای کاهش خونریزی شدید قاعدگی (HMB) در زنان پیش از یائسگی.
ما در پایگاه ثبت تخصصی کارآزماییهای کنترلشده گروه زنان و باروری در کاکرین، مرکز ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture و PsycINFO (از آغاز تا می 2018) جستوجو کردیم. ما همچنین در پایگاههای ثبت کارآزماییها، سایر منابع علمی منتشرنشده یا خاکستری و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده جستوجو کردیم و با متخصصان در این زمینه و با شرکتهای داروسازی که ابزارهای ابلیشن را تولید میکنند، تماس گرفتیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) مربوط به مقایسه روشهای مختلف ابلیشن یا رزکسیون آندومتر برای زنان مبتلا به HMB بدون پاتولوژی مشخص رحمی، به غیر از فیبروئیدهای خارج از فضای رحمی و کوچکتر از 3 سانتیمتر، واجد شرایط بودند. پیامدها شامل بهبود در HMB و در کیفیت زندگی، رضایت بیمار، پیامدهای جراحی، عوارض و نیاز به جراحی بیشتر شامل هیسترکتومی بود.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود به مطالعه انتخاب کردند، کارآزماییها را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و دادهها را استخراج کردند. ما با نویسندگان مطالعه برای شفافسازی شیوهها یا برای اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. ما عوارض جانبی را فقط در صورتی ارزیابی کردیم که به صورت جداگانه در کارآزماییهای وارد شده سنجیده شده بودند. ما مقایسهها را با روشهای منفرد و همچنین مقایسه کلی روشهای ابلیشن نسل اول و دوم انجام دادیم.
ما در این بهروزرسانی 28 مطالعه (4287 زن) را با حجم نمونههای متفاوت از 20 تا 372 برگزیدیم. اغلب مطالعات دارای خطر سوگیری (bias) پایین برای تصادفیسازی، فرسایش و گزارشدهی انتخابی بودند. کمتر از نیمی از این مطالعات پنهانسازی تخصیص کافی داشتند و اغلب کورسازی نشده بودند. ما با استفاده از GRADE برآورد کردیم که کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پایین متفاوت بود. ما به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی کیفیت شواهد را کاهش دادیم.
مقایسه کلی روشهای نسل دوم در مقابل نسل اول (مانند هیستروسکوپیک ابلیتیو استاندارد طلایی) نشاندهنده فقدان شواهدی از تفاوت در آمنوره (amenorrhoea) طی 1 سال و 2 تا 5 سال پیگیری (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.27؛ 12 مطالعه؛ 2145 زن؛ I² = %77؛ و RR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.27؛ 672 زن؛ 4 مطالعه؛ I² = %80؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و بهبود ذهنی طی 1 سال پیگیری بر مبنای نمودار تصویری ارزیابی خون (Pictorial Blood Assessment Chart; PBAC) (> 75 یا بهبود قابلقبول) بود (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.09؛ 5 مطالعه؛ 1282 زن؛ I² = %0 و RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.28؛ 236 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین). نتایج مطالعه بیانگر هیچ اختلافی در رضایت بیمار بین روشهای نسل اول و دوم ظرف 1 سال پیگیری (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.04؛ 114 مطالعه؛ 1750 زن؛ I² = %36؛ شواهد با کیفیت پایین) و 2 تا 5 سال پیگیری (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.13؛ 672 زن؛ 4 مطالعه؛ I² = %81) نبود.
روشهای ابلیشن آندومتر نسل دوم در مقایسه با روشهای نسل اول، با زمانهای عمل کوتاهتر مرتبط بودند (میانگین تفاوت (MD): 13.52- دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 16.90- تا 10.13-؛ 9 مطالعه؛ 1822 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) و غالبا تحت بیهوشی موضعی انجام شده بودند تا عمومی (RR: 2.8، 95% CI: 1.8 تا 4.4؛ 6 مطالعه؛ 1434 زن؛ شواهد با کیفیت پایین).
ما مطمئن نیستیم که آیا نرخهای سوراخشدگی بین روشهای نسل دوم و اول متفاوت بودند یا خیر (RR: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 1.01؛ 1885 زن؛ 8 مطالعه؛ I² = %0).
کارآزماییها، تفاوت اندک یا عدم تفاوتی را میان روشهای نسل دوم و اول در نیاز به جراحی بیشتر (ابلیشن یا هیسترکتومی) طی 1 سال پیگیری گزارش نکرده بودند (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.26؛ 6 مطالعه؛ 935 زن؛ شواهد با کیفیت پایین). نتایج در طول 5 سال نشاندهنده اختلاف اندک یا عدم اختلاف بین گروهها در نیاز به هیسترکتومی بود (RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.22؛ 4 مطالعه؛ 758 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
رویکردها برای ابلیشن آندومتر از روشهای نسل اول به رویکردهای نسل دوم و سوم جدیدتر تکامل یافتند. شواهد موجود پیشنهاد میکنند که رویکردهای نسل دوم (ابلیشن آندومتر با بالون حرارتی، ابلیشن آندومتر با ماکروویو، ابلیشن هیدروترمال (hydrothermal)، ابلیشن آندومتر با رادیوفرکانس دوقطبی (bipolar radiofrequency)، کرایوتراپی آندومتر (endometrial cryotherapy)) در قیاس با روشهای نسل اول (ابلیشن لیزری آندومتر، رزکسیون ترانسسرویکال آندومتر، ابلیشن آندومتر به روش rollerball)، اثربخشی برابری از لحاظ خونریزی شدید قاعدگی همراه با نرخهای قابلمقایسه آمنوره و پیشرفت در PBAC دارند. روشهای نسل دوم با زمانهای کوتاهتر عمل ارتباط دارند و اغلب تحت بیهوشی موضعی انجام میگیرند تا عمومی. مطمئن نیستیم که آیا نرخهای سوراخشدگی بین روشهای نسل دوم و اول متفاوت هستند یا خیر. شواهد برای آنکه نشاندهنده رویکردهای نسل دوم ارجح نسبت به سایرین و اثربخشی و ایمنی رویکردهای نسل سوم در مقابل روشهای نسل اول و دوم باشند، کافی نبود.