منوراژی (menorrhagia) یا خونریزی شدید قاعدگی (HMB)، از دست دادن بیشازحد خون است که کیفیت زندگی زنان را از نظر جسمانی، احساسی، اجتماعی یا جنسی مختل میکند. این عارضه خوشخیم است و ارتباطی با بارداری یا هر گونه بیماری زنان یا بیماری سیستمیک دیگر ندارد. درمانهای دارویی مورد استفاده برای کاهش اتلاف خون بیشازحد قاعدگی (MBL) شامل مهارکنندههای سنتتاز پروستاگلاندین (prostaglandin synthetase inhibitors)، آنتیفیبرینولیتیکها (antifibrinolytics)، قرصهای ضدبارداری هورمونی و سایر هورمونها است. قرصهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی (COCP) ادعا میکنند که اثرات مفید گوناگونی، از جمله ریزش منظم آندومتر نازکتر و ممانعت از تخمکگذاری، دارند، بنابراین هم دارای اثر درمان HMB و هم جلوگیری از بارداری است. اخیرا حلقه واژینال ضدبارداری (CVR) برای بررسی اینکه آیا این درمان میتواند مزایای مشابهی با COCP، در عین کاهش مواجهه سیستمیک هورمونی، داشته باشد یا خیر، مورد آزمایش قرار گرفته است. این مرور یک بهروزرسانی از مروری است که در اصل بر COCP بهتنهایی متمرکز بود. دامنه این مرور گسترش یافته تا انواع دیگری را از ارائه ضدبارداریهای ترکیبی هورمونی برای کاهش MBL در نظر بگیرد.
تعیین اثربخشی ضدبارداریهای ترکیبی هورمونی (قرصها، حلقه واژینال یا پچ) در مقایسه با سایر درمانهای دارویی، دارونما (placebo)، یا عدم درمان در درمان MBL. هدف ثانویه مقایسه، COCP با CVR بود.
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه زنان و باروری کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Ltereture و PsycINFO به دنبال همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCTs ؛randomised controlled trails) از COCP و CVR برای درمان HMB جستوجو کردیم (تاریخهای جستوجو: اکتبر 1996، می 2002، جون 2004، اپریل 2006، جون 2009، جولای 2017 و سپتامبر 2018). ما همچنین پایگاههای ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را برای کارآزماییهای بیشتر جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs) را مربوط به استفاده از COCP و CVR در مقایسه با عدم درمان، دارونما یا سایر درمانهای دارویی برای زنان مبتلا به HMB و چرخههای منظم قاعدگی برگزیدیم.
همه ارزیابیهای کیفیت کارآزمایی و استخراج دادهها به وسیله حداقل دو نویسنده مرور به صورت کورسازی نشده انجام گرفته بود. پیامدهای مروری اولیه ما موفقیت درمان، خونریزی قاعدگی (ارزیابی به شکل عینی، نیمهعینی یا ذهنی) و رضایت شرکتکننده از درمان بودند. پیامدهای ثانویه، عوارض جانبی، کیفیت زندگی و سطح هموگلوبین بودند.
ما هشت RCT را شامل 805 شرکتکننده شناسایی کردیم. دو کارآزمایی مربوط به مقایسه COCP با دارونما دارای کیفیت متوسط و مطالعات باقیمانده دارای کیفیت پایین تا بسیار پایین بودند، که عمدتا به علت خطر سوگیری (bias) ناشی از فقدان کورسازی و نگرانیها پیرامون دقت بود،
COCP در مقابل دارونما
COCP همراه با رژیم درمانی کاهش استروژن و افزایش پروژستوژن، پاسخ به درمان (بازگشت به حالت طبیعی قاعدگی) را در قیاس با دارونما بهبود میبخشد (OR: 22.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.40 تا 111.12؛ 2 کارآزمایی؛ 363 شرکتکننده؛ I2 = %50؛ شواهد با کیفیت متوسط) و MBL را کاهش میدهد (OR: 5.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.16 تا 8.40؛ 2 کارآزمایی؛ 339 شرکتکننده؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نتایج پیشنهاد میکنند که اگر شانس درمان موفق در زنان دریافتکننده دارونما 3% باشد، آنگاه COCP این شانس را از 12% تا 77% در زنان مبتلا به HMB غیر قابلقبول افزایش میدهد. عوارض جانبی جزئی به خصوص درد پستان با COCP بیشتر شایع بود. هیچ مطالعهای در این مقایسه ارزیابی نیمهعینی را MBL یا رضایت شرکتکننده را از درمان گزارش نکرده بود.
COCP در برابر سایر درمانهای دارویی
داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs)
شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا COCP، در مقایسه با NSAIDs (مفنامیک اسید و ناپروکسن) MBL را کاهش میدهد یا خیر، وجود نداشت. هیچ مطالعهای در این مقایسه MBL ارزیابیشده را به صورت نیمهعینی، MBL ارزیابیشده را به صورت ذهنی، و رضایت بیمار را از درمان یا عوارض جانبی گزارش نکرده بود.
سیستم درون رحمی آزادکننده لوونورژسترل (LNG IUS ؛levonorgestrel-releasing intrauterine system)
LNG IUS نسبت به COCP در کاهش MBL موثرتر بود (OR: 0.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.48؛ 2 کارآزمایی؛ 151 شرکتکننده؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت پایین) اما روشن نیست که آیا رضایت از درمان یا عوارض جانبی بر مبنای نوع درمان مورد استفاده متفاوت است یا خیر. هیچ مطالعهای در این مقایسه MBL ارزیابیشده را بهطور نیمه عینی یا MBL ارزیابیشده را به صورت ذهنی گزارش نکرده بود.
حلقه واژینال ضدبارداری (CVR) در مقابل درمانهای دارویی دیگر
COCP
COCP در دو کارآزمایی با CVR مقایسه شده بود. مغایرتهایی بین بعضی از یافتهها وجود داشت و شواهدی از منفعت برای یک درمان در قیاس با دیگری از لحاظ پاسخ به درمان، MBL یا رضایت بیمار از درمان وجود نداشت. احتمال تهوع با COCP بیشتر بود. هیچ مطالعهای MBL ارزیابیشده را بهطور عینی یا MBL ارزیابیشده را به صورت ذهنی گزارش نکرده بود.
پروژستوژنها
CVR در یک کارآزمایی با پروژستوژنهای طولانیمدت مقایسه شده بود. امکان دارد که CVR احتمال رضایت را افزایش دهد؛ ولی ما مطمئن نیستیم که CVR، MBL را بهبود دهد یا خیر. شواهد بر اساس تعداد اندکی از شرکتکنندگان و دارای کیفیت بسیار پایین بود، بنابراین نمیتوان به نتیجهگیریهای قاطعی رسید. هیچ مطالعهای در این مقایسه MBL ارزیابیشده را بهطورعینی، MBL ارزیابیشده را به صورت ذهنی یا عوارض جانبی را گزارش نکرده بود.
شواهدی با کیفیت متوسط پیشنهاد میکنند که قرصهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی در طول شش ماه، HMB را در زنان مبتلا به HMB غیرقابلقبول از 12% تا 77% کاهش میدهد (در قیاس با 3% در زنان دریافتکننده دارونما). COCP در مقایسه با سایر گزینههای دارویی برای HMB، نسبت به LNG IUS تاثیر کمتری دارد. شواهد محدود پیشنهاد میکنند که COCP و CVR دارای اثرات مشابهی هستند. شواهد کافی برای تعیین اثربخشی مقایسهای ضدبارداریهای هورمونی ترکیبی با NSAIDs یا پروژستوژنهای طولانیمدت وجود نداشت.