پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL) آسیب شایعی است که اصولا در افراد جوان و در آنهایی که فعالیت فیزیکی انجام میدهند، رخ میدهد. این آسیب، با عدم ثبات مفصل و کاهش فعالیت مشخص شده و باعث میشود کیفیت زندگی به دلیل ضعف زانو کاهش پیدا کند. همچنین این آسیب با اوستئوآرتریت ثانویه زانو همراه است. در حال حاضر اینکه آیا تثبیت زانو با جراحی از طریق بازسازی ACL میتواند پیامدهای بهتری نسبت به درمان غیرجراحی (حمایتی) به وجود آورد یا خیر، مشخص نیست.
بررسی اثرات مداخلات جراحی در مقابل حمایتی برای درمان صدمات ACL.
ما برای این مطالعه مروری، مرکز ثبت تختصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register)؛ (18 ژانویه 2016 )، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (شماره 1؛ 2016)، MEDLINE (از 1946 تا هفته اول ژانویه 2016)، MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ (18 ژانویه 2016)، EMBASE (از 1974 تا 15 ژانویه 2016)، کارآزماییهای ثبتشده (فوریه 2016) و فهرست منابع را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای که استفاده از مداخلات جراحی و حمایتی را در شرکتکنندگان مبتلا به پارگی ACL، مورد مقایسه قرار میدادند، گرد آوردیم. هر کارآزمایی را که جراحی بازسازی ACL را ارزیابی کرده بود، شناسایی کردیم (جراحی با هر روش بازسازی، نوع روش بازسازی، تثبیت با پیوند یا نوع پیوند).
سه نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل تمامی عناوین و چکیده مقالات را برای انتخاب مطالعات مناسب، غربالگری کردند و سپس متون کامل تمامی مقالات را گردآوری کردند. سپس دو نویسنده به طور مستقل، مناسب بودن مطالعات را تایید کردند، اطلاعات را استخراج و خطر سوگیری (Bias) را با استفاده از مقیاس خطر سوگیری کاکرین بررسی کردند. از رویکرد GRADE برای بررسی کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم.
یک مطالعه را شناسایی کردیم که در آن 141 فرد جوان و فعال با آسیب حاد ACL به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شده بودند: یک گروه با بازسازی ACL که با توانبخشی پیگیری شدند (62 شرکتکننده) و یک گروه با درمان حمایتی که صرفا شامل توانبخشی میشد (59 شرکتکننده). اگر شرکتکننده تقاضای جراحی میکرد و مناسب معیار انتخاب بود، فرصتی برای بازسازی ACL بعدی در گروه درمان حمایتی وجود داشت.
این مطالعه به دلیل فقدان کورسازی (blinding) و خطر نامعلوم سوگیری فرسایشی (Attrition Bias) به دلیل عدم تعادل در معیارهای خروج پس از تصادفیسازی، به نظر میآمد که از لحاظ سوگیریهای انتخاب و گزارش، خطر پائین و از لحاظ سوگیری شناسایی و اجرایی خطر بالایی داشت. بر اساس روششناسی GRADE، کیفیت کلی این شواهد در نتایج مختلف پائین بود.
این مطالعه، هیچ تفاوتی در امتیاز سابژکتیو زانو (این امتیاز با استفاده از امتیاز متوسط در چهار تا از 5 خردهمقیاس امتیاز KOOS اندازهگیری شد (از 0 (علائم شدید) تا 100 (بدون علامت)) بین بازسازی ACL و درمان حمایتی در دو سال (اختلاف در تغییر KOOS-4 از امتیازات پایهای: MD: 0.20 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.78 - تا 6.38؛ N = 121 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در 5 سال (تفاوت در امتیازات نهایی KOOS-4؛ MD: 2.0 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.27 - تا 4.27؛ N= 120 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. در هر گروه تعداد کلی شرکتکنندههایی که متحمل یک یا چند عارضه شدند، گزارش نشد. عوارض جانبی گزارش شده در گروه جراحی غالبا مربوط به جراحی بود، درحالی که در گروه حمایتی غالبا عدم ثبات زانو بود. همچنین، اطلاعات ناقصی برای تمامی موارد عدم درمان شرکتکنندگان که شامل جراحی متعاقب نیز میشود، وجود داشت. در گروه جراحی، طی 2 سال، شواهد با کیفیت پائین مربوط به شکست درمان بسیار کمتری مربوط به ACL وجود داشت که به صورت بازسازی متعاقب ACL یا پارگی پیوند تعریف شد. این پیامد با درک 39 درصدی (23/59) شرکتکنندگان در گروه درمان حمایتی مربوط به بازسازی ACL برای عدم ثبات زانو در دو سال و درک 51 درصدی (30/59) شرکتکنندگان در 5 سال، خدشهدار میشود. شواهد با کیفیت پائینی در مورد اختلاف ناچیز بین دو گروه در شرکتکنندگانی که تحت عمل جراحی مینیسک در هر زمانی در 5 سال قرار گرفتند، وجود داشت. شواهد با کیفیت پائینی در مورد تفاوتهای بدون اهمیت بین گروهی در امتیازات جزئی فیزیکی SF-36 در دو سال وجود داشت. شواهد با کیفیت پائینی در مورد بازگشت به سطح فعالیت ورزشی همانند قبل و بیشتر در دو سال در گروه بازسازی ACL وجود داشت، اما 95% فاصله اطمینان (CI) زیاد نیز، پتانسیلی را برای بازگشت بیشتر در گروه درمان حمایتی در بر میگیرد. بر اساس بازگشت به فعالیت ورزشی 382 بیمار از 1000 بیماری که به صورت حمایتی درمان شده بودند، این تعداد به 84 بازگشت بیشتر در بیمارانی که ACL آنها بازسازی شده بود، میرسد. شواهد با کیفیت خیلی پایینی مربوط به عوارض جانبی بیشتر اوستئوآرتریت در گروه جراحی وجود داشت (19/58 (35٪) در مقابل 10/55 (18٪)).
برای افراد بزرگسال مبتلا به صدمات ACL، شواهد با کیفیت پائینی دال بر اینکه هیچ تفاوتی بین درمان جراحی (بازسازی ACL و به دنبال آن توانبخشی) و درمان حمایتی (صرفا توانبخشی) در پیامد عملکرد زانو در 2 و 5 سال بعد از آسیب وجود ندارد، یافتیم. اما، این یافتهها را باید از این منظر نیز نگریست که بسیاری از شرکتکنندگان مبتلا به پارگی ACL بعد از توانبخشی همچنان علامتدار بودند و بعدا برای جراحی بازسازی ACL انتخاب میشدند. پژوهشهای بیشتر، که شامل دو کارآزمایی در دست اجرا است، میتواند محدودیتهای این شواهد را به ما نشان دهد.