افراد مبتلا به سرطان با نوتروپنی (neutropenia) تبدار در معرض خطر عفونتهای شدید و مرگومیر (mortality) قرار دارند و بنابراین بهطور تجربی با آنتیبیوتیکدرمانی طیف گسترده (broad-spectrum)، درمان میشوند. با این حال، مدت زمان توصیهشده برای آنتیبیوتیکدرمانی در دستورالعملها متفاوت است.
ارزیابی ایمنی قطع آنتیبیوتیکها تحت هدایت پروتکل بدون درنظر گرفتن شمارش نوتروفیل (neutrophil)، در مقایسه با ادامه مصرف آنتیبیوتیکها تا برطرفشدن نوتروپنی در افراد مبتلا به سرطان با تب و نوتروپنی، از نظر مرگومیر و موربیدیتی. ارزیابی ظهور باکتری مقاوم در افراد مبتلا به سرطان درمانشده با دورههای کوتاهمدت آنتیبیوتیکدرمانی در مقایسه با افراد مبتلا به سرطان درمانشده تا برطرفشدن نوتروپنی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، شماره 10، 2018) را در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS را تا 1 اکتبر 2018 جستوجو کردیم. همچنین متارجیستری (metaRegister) کارآزماییهای کنترلشده و پایگاه ثبت کارآزماییهای درحال انجام مؤسسه ملی بهداشت ایالات متحده ClinicalTrials.gov را برای کارآزماییهای درحال انجام و منتشرهنشده جستوجو کردیم. ما منابع تمام مطالعات شناساییشده را برای کارآزماییهای اضافی مرور کردیم و مجموع مقالات کنفرانسهای بینالمللی بیماریهای عفونی و کنفرانسهای اونکولوژی و هماتولوژی را بهصورت دستی جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCTs ؛randomised controlled trails) را وارد کردیم که یک دوره کوتاهمدت آنتیبیوتیکدرمانی را که در آن، صرفنظر از شمارش نوتروفیلها، قطع آنتیبیوتیکها توسط پروتکلها توصیه شده بود، با یک دوره طولانیمدت که آنتیبیوتیکها تا برطرفشدن نوتروپنی در افراد مبتلا به سرطان با نوتروپنی تبدار ادامه پیدا کرده بودند، مقایسه کردند. پیامد اولیه مرگومیر به هر علت در 30 روزه یا تا پایان پیگیری بود.
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل از هم تمام مطالعات را برای واجد شرایط بودن مرور کردند، دادهها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را برای تمام کارآزماییهای واردشده، ارزیابی کردند. ما خطرهای نسبی (RRs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) در هر زمان که ممکن بود، محاسبه کردیم. همچنین برای پیامدهای دوتایی با صفر مورد رویداد (zero events) در هر دو بازوی کارآزماییها، متاآنالیز (meta-analysis) اختلاف خطر (RD) را هم انجام دادیم. برای پیامدهای پیوسته، میانگینها را با استفاده از انحرافهای استانداردشده (SD) از مطالعات و اختلاف میانگین (MD) محاسبهشده (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) استخراج کردیم. درصورتی که هیچ ناهمگونی بالینی قابلتوجهی یافت نمیشد، کارآزماییها با استفاده از مدل اثر ثابت مانتل- هنزل (Mantel–Haenszel fixed-effect model) ادغام میشدند.
ما 8 RCT را شامل مجموعا 662 اپیزودهای مجزای نوتروپنی تبدار وارد کردیم. مطالعات شامل بزرگسالان و کودکان بودند و طراحی و معیارهای متفاوت برای قطع آنتیبیوتیکها در هر دو بازوی مطالعه داشتند. تمام مطالعات واردشده به جز2 مطالعه قبل از سال 2000، انجام شده بودند. همه مطالعات شامل افراد مبتلا به سرطان با تب با علل ناشناخته بودند و افراد مبتلا به عفونتهای میکروبیولوژیکال اثباتشده را درنظر نگرفتند.
ما اختلاف معنیداری را بین بازوی درمان کوتاهمدت آنتیبیوتیکی و بازوی درمان طولانیمدت آنتیبیوتیکی برای مورتالیتی به هر علتی نیافتیم (RR: 1.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 2.62؛ RD: 0.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02- تا 0.05؛ شواهد با قطعیت پایین). ما قطعیت شواهد را به دلیل عدمدقت و خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias)، پایین درنظر گرفتیم. تعداد روزهای تب بهطور معنیداری در افراد با درمان کوتاهمدت آنتیبیوتیکی نسبت به افراد با درمان طولانیمدت آنتیبیوتیکی کمتر بود (MD: 0.64-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96- تا -0.32-؛ 30% = I²). در تمام مطالعات، کل روزهای آنتیبیوتیکدرمانی در بازوی مداخله 3 تا 7 روز در مقایسه با درمان طولانیمدت آنتیبیوتیکی کمتر بود. ما اختلافهای معنیداری را در میزان شکست بالینی نیافتیم (RR: 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.77؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). ما قطعیت شواهد مربوط به شکست بالینی را بهدلیل تعاریف متغیر و متناقض از شکست بالینی در طول مطالعات، احتمال سوگیری انتخاب و فواصل اطمینان وسیع، پایین درنظر گرفتیم. اختلاف معنیداری در میزان بروز باکترمی بعد از تصادفیسازی وجود نداشت (RR: 1.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 2.66؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)، در حالیکه میزان بروز هرگونه عفونت ثبتشده در بازوی درمان کوتاهمدت آنتیبیوتیکی بهطور قابلتوجهی بالاتر بود (RR: 1.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 2.57). اختلاف معنیداری در بروز عفونتهای قارچی مهاجم (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 2.31) و رشد مقاومت آنتیبیوتیکی (RR: 1.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 3.61) وجود نداشت. دادهها در مورد طول مدت اقامت در بیمارستان بسیار پراکنده بود تا بتوان نتیجهگیریهای معنیداری را به دست آورد.
ما نمیتوانیم در مورد ایمنی قطع آنتیبیوتیک قبل از برطرفشدن نوتروپنی در میان افرادی مبتلا به سرطان با نوتروپنی تبدار، بر اساس شواهد موجود و قطعیت پایین آنها، نتیجهگیری قوی داشته باشیم. نتایج حاصل از پیامدهای میکروبیولوژیکی به نفع درمان طولانیمدت آنتیبیوتیکی، ممکن است بهدلیل پایینتر بودن نرخ کشت میکروبی مثبت تحت درمان آنتیبیوتیکی گمراهکننده باشد و اختلافات در میزان عفونتها واقعی نباشند. RCTهایی که بهاندازه کافی و بهخوبی طراحی شدهباشند، مورد نیاز است تا موضوع افزایش مقاومت آنتیبیوتیکی را مورد بررسی قرار دهند.