گلوکوما (Glaucoma) یا آب سیاه یک نوروپاتی (Neuropathy) بینایی مزمن است که با مرگ سلولهای عقدهای یا گانگلیونی شبکیه (Retinal Ganglion Cell) منجر به صدمه به سر عصب بینایی (Optic Nerve Head) و لایه فیبر عصبی شبکیه (retinal nerve fiber layer) میشود. سندرم پراکندگی رنگدانه (Pigment Dispersion Syndrome) توسط یک اختلال ساختاری در اپیتلیوم رنگدانه عنبیه (Iris Pigment Epithelium) (سطح خلفی متراکم رنگدانه عنبیه) که منجر به پراکندگی رنگدانه و رسوب آن در سازههای مختلف در داخل چشم میشود، تشخیص داده میشود. گلوکوم رنگدانهای (Pigmentary Glaucoma) شکل خاصی از گلوکوم با زاویه باز (Open-Angle Glaucoma) است که در بیماران مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای دیده میشود.
معمولا درمان موضعی، خط اول درمان است. با این حال، استفاده از لیزر برای برداشتن محیط جانبی عنبیه یا پریفرال ایریدوتومی لیزر (Peripheral Laser Iridotomy)، به عنوان یک درمان جایگزین ارائه شده است. پریفرال ایریدوتومی با استفاده از لیزر شامل ایجاد یک شکاف در بافت عنبیه است که اجازه میدهد خروج مایع از حفره خلفی به حفره قدامی و بالعکس امکانپذیر شود. تنظیم فشار داخل چشم ممکن است به کاهش اصطکاک که منجر به پراکندگی رنگدانهای میشود، کمک و از زوال میدان بینایی جلوگیری کند. با این حال، تاثیر پریفرال ایریدوتومی با استفاده از لیزر در کاهش توسعه یا پیشروی گلوکوم رنگدانهای، هنوز ناشناخته باقی مانده است.
هدف از این مطالعه مروری، بررسی تاثیر استفاده از پریفرال ایریدوتومی به کمک لیزر در مقایسه با سایر مداخلات، از جمله دارو، ترابکولوپلاستی (Trabeculoplasty) و ترابکولکتومی (Trabeculectomy) یا عدم درمان در سندرم پراکندگی رنگدانهای و گلوکوم رنگدانهای است.
ما تعدادی از پایگاههای اطلاعاتی از جمله CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE و وبسایتهای کارآزماییهای بالینی مانند (mRCT) و ClinicalTrials.gov را بررسی و جستوجو کردیم. آخرین جستوجوی ما در پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی در 2 نوامبر 2015 بود.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCTs؛ Randomized Controlled Trials) را انتخاب کردیم که تاثیر استفاده از پریفرال ایریدوتومی به کمک لیزر را در مقابل عدم درمان یا دریافت درمانهای دیگر برای سندرم پراکندگی رنگدانهای و گلوکوم رنگدانهای مقایسه کرده بودند.
ما از روشهای استاندارد روششناسی برای این مطالعه مروری ساختارمند استفاده کردیم. دو نویسنده این مطالعه مروری، بهطور جداگانه مقالات را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کردند، دادهها را استخراج کردند و کارآزماییها را از نظر خطر سوگیری (Bias) ارزیابی کردند. به دلیل تنوع گزارشها و وجود فواصل پیگیری برای پیامد اصلی و ثانویه، در این مطالعه متاآنالیز (meta-analysis) انجام نگرفت.
در این مطالعه، ما 5 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (260 چشم از 195 شرکتکننده) را انتخاب کردیم که در آنها ایریدوتومی به کمک لیزر ایتریم-آلومینیوم-گارنت (YAG؛ yttrium‐aluminum‐garnet) در مقابل عدم استفاده از ایریدوتومی به کمک لیزر با یکدیگر مقایسه شده بودند. سه کارآزمایی شامل شرکتکنندگانی بود که در شروع مطالعه، مبتلا به گلوکوم رنگدانهای و دو کارآزمایی شامل شرکتکنندگانی بود که مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای بودند. تنها دو کارآزمایی، کشور محل انجام مطالعه را گزارش داده بودند: یک کارآزمایی در ایتالیا و دیگری در انگلستان. بهطور کلی، ما خطر سوگیری را در کارآزماییها به دلیل وجود دادههای ناقص یا از دست رفته و گزارش پیامد انتخابی، بالا و نامشخص ارزیابی کردیم.
دادهها در میدانهای بینایی برای یکی از سه کارآزمایی در دسترس بود که شامل شرکتکنندگان مبتلا به گلوکوم رنگدانهای پایه بود. در متوسط زمان پیگیری (28 ماه)، خطر پیشرفت آسیب میدان بینایی در استفاده یا عدم استفاده از ایریدوتومی به کمک لیزر هنوز نامشخص است (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 6.25؛ 32 چشم؛ شواهد با کیفیت پائین). دو کارآزمایی که در آنها، مطالعه روی شرکتکنندگان مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای در شروع مطالعه انجام شده بود، نسبت شرکتکنندگانی را گزارش دادند که در طول دوره مطالعه، تغییراتی در میدان بینایی گلوکوماتوس (Glaucomatous) در آنها شروع شده بود. طی سه سال پیگیری، یک کارآزمایی گزارش داد که خطر نسبی برای تبدیل شدن بیماری به گلوکوم 2.72 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 9.68؛ 42 چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). طی 10 سال پیگیری، کارآزمایی دیگری گزارش داد که هیچ چشمی، پیشرفت میدان بینایی را نشان نداده است.
یک کارآزمایی، میانگین تغییر را در فشار داخل چشم (Intraocular Pressure ؛IOP) در چشمهایی که مبتلا به گلوکوم رنگدانهای بودند، گزارش کرد: در متوسط زمان پیگیری یعنی 9 ماه، میانگین تفاوت (MD) فشار داخل چشم بین گروهها در گروه ایریدوتومی با استفاده از لیزر 2.69 میلیمتر جیوه کمتر از گروه کنترل بود (95% فاصله اطمینان (CI): 6.05 - تا 0.67؛ 14 چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). همچنین این کارآزمایی میانگین تغییر را در عمق حفره قدامی پس از متوسط 9 ماه پیگیری، گزارش کرد که تفاوت معنیداری بین گروهها وجود ندارد (MD: 0.04 میلیمتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 - تا 0.15؛ 14 چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی دیگری، تغییر را در میانگین عمق حفره قدامی چشم گزارش نکرده بود. دو کارآزمایی نیز مسطح شده بیشتر پیکربندی عنبیه را پس از استفاده از ایریدوتومی لیزر نسبت به گروه کنترل در میان افرادی که مبتلا به گلوکوم رنگدانهای چشم بودند، گزارش کردهاند. با این حال، محققان اطلاعات کافی برای انجام تجزیه و تحلیل ارائه نکردهاند. هیچ کارآزمایی تاکنون دادههای مربوط به میانگین حدت بینایی، دانههای ملانین آبی (Aqueous Melanin Granules)، هزینهها، یا کیفیت پیامدهای زندگی را گزارش نکرده است.
دو کارآزمایی نیاز به درمان اضافی را برای کنترل فشار داخل چشم ارزیابی کردند. یک کارآزمایی که از شرکتکنندگان مبتلا به گلوکوم رنگدانهای استفاده کرده بود، گزارش داد چشمهای بیشتری در گروه ایریدوتومی لیزر نسبت به چشمهای گروه کنترل، به درمان اضافی بین 6 تا 23 ماه پیگیری نیاز داشتند (RR: 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 2.75؛ 46 چشم). با این حال، کارآزمایی دیگر، شرکتکنندگان مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای را در مطالعه وارد کرده و نشان داد که تفاوت بین گروه ها در سه سال پیگیری نامشخص بود (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 2.17؛ 105 چشم). ما شواهد موجود را برای این پیامد بسیار پائین درجهبندی کردیم.
دو کارآزمایی گزارش دادند که هیچگونه عوارض جانبی جدی در هر دو گروه در میان مبتلایان به سندرم پراکندگی رنگدانهای چشم مشاهده نشده است. عوارض جانبی خفیف شامل التهاب بعد از عمل وجود داشت، دو شرکتکننده به عمل جراحی آب مروارید (Cataract) (در 18 و 34 ماه پس از شروع مطالعه) و دو شرکتکننده نیز به تکرار لیزر ایریدوتومی نیاز پیدا کردند.
ما شواهد کافی با کیفیت بالا درباره اثربخشی پریفرال ایریدوتومی برای گلوکوم رنگدانهای یا سندرم پراکندگی رنگدانهای نیافتیم. اگرچه عوارض جانبی پریفرال ایریدوتومی ممکن است بسیار کم باشد، اثرات طولانیمدت آن بر عملکرد بینایی و پیامدهای دیگر آن بر بیماران به اثبات نرسیده است. پژوهشهای آینده درباره این موضوع باید بر پیامدهای مهم آن بر بیماران و زمانبندی مطلوب درمان در روند بیماری متمرکز شوند (به عنوان مثال، سندرم پراکندگی رنگدانهای با فشار داخل چشم نرمال، سندرم رنگدانهای رنگدانه با هیپرتانسیون (پرفشاری) چشمی مثبت، گلوکوم رنگدانهای).