آنتراسیکلینها (anthracyclines ) و تاکسانها (taxanes) عوامل شیمیدرمانی هستند که به طور گستردهای در یک رژیم ترتیبی (sequential regimen) در درمان ادجووانت و نئوادجووانت مراحل اولیه سرطان پستان برای کاهش خطر بازگشت مجدد سرطان استفاده میشوند. کار بالین استاندارد، تجویز شیمیدرمانی برپایه آنتراسیکلین و به دنبال آن تاکسان است. در ابتدا بیشتر آنتراسیکلینها تجویز میشوند چرا که قبل از تاکسانها برای درمان مراحل اولیه سرطان پستان بنا شدهاند.
تعیین اینکه آیا ترتیبی که در آن آنتراسیکلینها و تاکسانها تجویز میشوند، بر پیامدها در افراد مبتلا به سرطان زودهنگام پستان که درمان ادجووانت و نئوادجووانت را دریافت میکنند، تاثیر میگذارد یا خیر.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پلت فرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و ClinicalTrials.gov را در 1 فوریه 2018 جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که به مقایسه تجویز یک رژیم تاکسان قبل از یک آنتراسیکلین با تجویز تاکسان پس از آنتراسیکلین به افراد مبتلا به مراحل اولیه سرطان پستان که شیمیدرمانی دریافت میکنند، پرداختند. لازم است که مطالعات برای حداقل یکی از پیامدهای مورد توجه ما، که شامل بقای کلی، بقای بدون بیماری، پاسخ پاتولوژیکی، پایبندی به درمان، سمیت و کیفیت زندگی است، گزارش ارائه کرده باشند.
دو نویسنده مروری به طور مستقل دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) و کیفیت شواهد را ارزیابی کردند. معیار پیامد اولیه، بقای کلی بود. پیامدهای ثانویه شامل بقای بدون بیماری، پاسخ پاتولوژیکی (فقط در شرایط نئوادجووانت)، عوارض جانبی، پایبندی به درمان و کیفیت زندگی است. برای پیامدهای زمان تا رخداد پیشامد (time‐to‐event )، بقای کلی و بقای بدون بیماری، ما در صورت امکان نسبتهای خطر (HRs) را با 95% فاصله اطمینان (CI) استخراج کردیم. برای پیامدهای دوتایی پاسخ کامل پاتولوژیکی، پایبندی به درمان و عوارض جانبی، ما در صورت امکان تاثیر درمان را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش دادیم. ما از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی اطمینان از شواهد به طور جداگانه برای دورههای ادجووانت و نئوادجووانت استفاده کردیم.
در 5 مطالعه نئوادجووانت، 1415 شرکتکننده و در چهار مطالعه ادجووانت که شامل 5 مقایسه درمانی بود، 280 شرکتکننده وجود داشتند. از 5 مطالعه نئوادجووانت، چهار مطالعه، دادهها را برای پیامد اولیه (بقای کلی) جمعآوری و دو مطالعه دادهها را در دسترس قرار دادند. یکی از چهار مطالعه ادجووانت، دادههای بقای کلی را جمعآوری کرد.
مطالعات نئوادجووانت نشان داد که تجویز رژیم تاکسانها در ابتدا احتمالا منجر به تفاوت کم تا هیچ تفاوتی در بقای کلی (HR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.08؛ 947 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ اطمینان از شواهد متوسط) و بقای بدون بیماری (HR: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.09؛ 828 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ اطمینان از شواهد متوسط) شده است. همچنین تجویز رژیم تاکسانها در ابتدا منجر به تفاوت کم تا هیچ تفاوتی در پاسخ کامل پاتولوژیکی شده است (عدم وجود سرطان در پستان و زیر بغل: RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.38؛ 1280 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ اطمینان از شواهد بالا). با این حال، به نظر میرسد که در ابتدا روند به نفع تجویز اولیه تاکسانها است. مطالعات، پایبندی را به درمان با استفاده از یک سلسله معیارها گزارش دادند. تجویز رژیم تاکسانها در ابتدا، احتمال نیاز به کاهش دوز را در مقایسه با تجویز رژیم آنتراکسیلینها در ابتدا افزایش نمیدهد (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.11؛ 280 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ اطمینان از شواهد متوسط). احتمالا در صورتی که تاکسانها در ابتدا تجویز شده باشند، در خطر نوتروپنی (neutropenia) با درجه 3/4 (RR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.82؛ 280 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ اطمینان از شواهد متوسط) یا نوروتوکسیسیتی (neurotoxicity) با درجه 3/4 (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.65؛ 1108 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ اطمینان از شواهد پایین) تفاوت کم تا عدم تفاوت وجود داشت. اطلاعاتی در مورد کیفیت زندگی وجود نداشت.
فقط یک مطالعه ادجووانت، دادههای مربوط به بقای کلی و بقای بدون بیماری را جمعآوری کرد، اما دادهها را گزارش نکرد. تجویز رژیم تاکسانها در ابتدا خطر نوتروپنی را با درجه 3/4 را کاهش داد (RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.97؛ 279 شرکتکننده؛ 4 مطالعه، 5 مقایسه درمان؛ اطمینان از شواهد بالا) و به نظر میرسید منجر به تفاوت کم تا عدم تفاوت در نوروتوکسیسیتی با درجه 3/4 شده است (RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 2.46؛ 162 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ اطمینان از شواهد پایین). احتمالا در نسبتهایی که دچار تاخیر دوز شدهاند، زمانیکه در ابتدا تاکسانها در ابتدا تجویز میشوند، در مقایسه با مواردی که آنتراکسیلینها در ابتدا تجویز میشوند، تفاوت کم تا عدم تفاوت وجود داشته است (RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.12؛ 238 شرکتکننده؛ 3 مطالعه، 4 مقایسه درمان؛ اطمینان از شواهد متوسط). یک مطالعه در زمینه کیفیت زندگی نشان داد که نمرات (با استفاده از پرسشنامه معتبر (FACT-B ؛Functional Assessment of Cancer Therapy – Breast Cancer) در هر دو گروه مشابه بودند، اگرچه دادههای عددی ارائه نشد.
در تنظیمات نئوادجووانت، شواهدی با قطعیت بالا تا پایین از پیامدهای همارز برای ترتیبی که در آن تاکسانها دریافت میشوند، وجود دارد. در تنظیمات ادجووانت، هیچیک از مطالعات در مورد بقای کلی یا بقای بدون بیماری گزارشی ارائه نکردهاند. در اکثر موسسات، کار بالین استاندارد، تجویز آنتراکسیلین و پس از آن تاکسان است و در حال حاضر دادههای موجود از تغییر در این روش پشتیبانی نمیکنند. ما منتظر انتشار متن کامل مطالعه مربوط به نئوادجووانت برای زنان مبتلا به سرطان پستان HER2 منفی برای ورود به بهروزرسانی این مطالعه مروری هستیم.