اختلال پانیک با بروز حملات غیرمنتظره و تکرار شونده پانیک، دورههای مجزای ترس یا اضطراب که شروع سریع دارند و با علائمی چون ضربان سریع قلب، درد قفسه سینه، عرق ریزش و لرز همراه هستند، شناخته میشود. اختلال پانیک در جامعه عمومی شایع و احتمال ابتلا به آن در کل زندگی 1% تا 4% است. نتایج متاآنالیز (meta-analysis) قبلی کاکرین پیشنهاد کرده بود که درمانهای سایکولوژیکال (یا به تنهایی یا همراه با درمان دارویی) میتوانند به عنوان خط اول درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا استفاده شود. به هرحال، هنوز مشخص نیست که آیا برخی درمانهای سایکولوژیکال میتوانند نسبت به سایر داروها ارجح دانسته شوند یا خیر. برای پاسخ به این سوال، ما در این مطالعه مروری یک متاآنالیز شبکهای (NMA) انجام دادیم، که در آن هشت شکل مختلف درمانهای سایکولوژیکال و سه فرم شرایط کنترلشده را با هم مقایسه کردیم.
بررسی تاثیر نسبی و پذیرش درمانهای مختلف سایکولوژیکال و شرایط کنترلشده متفاوت برای بیماری پانیک، با یا بدون آگورافوبیا، در بزرگسالان.
ما جستوجوی اصلی را در پایگاه اطلاعاتی الکترونیکی CCDANCTR (مطالعات و منابع ثبتشده) در تمام سالها تا 16 مارچ 2015 انجام دادیم. ما جستوجوی تکمیلی را در PubMed و ثبت کارآزماییها انجام دادیم. جستوجوهای تکمیلی شامل فهرست منابع مطالعات انتخابشده، citation indexes، ارتباطات شخصی با نویسندگان تمام مطالعات انتخابشده و جستوجوی منابع خاکستری در OpenSIGLE انجام شد. ما هیچ محدودیت زمانی، زبانی یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
ما کلیه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) متناسب با موضوع را که بر بزرگسالان با تشخیص اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا متمرکز بود، در این مطالعه مروری انتخاب کردیم. ما درمانهای سایکولوژیکال زیر را در نظر گرفتیم: آموزشروانی (PE)، رواندرمانی حمایتی (SP)، درمان فیزیولوژیکی (PT)، رفتار درمانی (BT)، شناختدرمان (CT)، رفتار درمانی شناختی (CBT)، موج سوم CBT (یا 3W) و درمان روانپویشی (PD).
ما هر دو شکل فردی و گروهی را در مطالعه مروری گنجاندیم. درمان باید به صورت چهره به چهره انجام شده باشد. مداخلات مقایسهای که برای این مطالعه مروری در نظر گرفته شدند عبارتند از: عدم درمان (NT)، فهرست انتظار (WL) و توجه/سایکولوژب دارونما (APP). برای این مطالعه مروری چهار پیامد کوتاه مدت (ST)، (بهبودی ST؛ پاسخ ST؛ انصراف از درمان ST؛ پیشرفت در یک مقیاس پیوسته ST) و یک پیامد بلندمدت (LT)؛ (بهبود/پاسخ LT) در نظر گرفته شد .
در گام اول، ما یک جستوجوی ساختارمند در همه مقالات مرتبط با استفاده از معیارهای جایگیری در مطالعه انجام دادیم. برای هر پیامد، ما یک شبکه درمان بنا کردیم تا مشخص کنیم هر نوع درمان و هر مقایسه در منابع موجود تا چه حد ارزیابی شده بود. سپس، برای هر مقایسه در دسترس، ما یک متاآنالیز اثرات تصادفی انجام دادیم. پس از آن، به منظور سنتز شواهد مستقیم در دسترس با شواهد غیرمستقیم، و به دست آوردن برآورد اندازه تقریبی تاثیرات کلی برای هر جفت درمان ممکن در شبکه، یک متاآنالیز شبکهای انجام دادیم. در نهایت، ما یک رتبهبندی احتمالاتی از درمانهای مختلف روانی و شرایط کنترلشده برای هرپیامد را محاسبه کردیم.
ما 1432 منبع را شناسایی دادیم که پس از بررسی، 60 مطالعه را در تجزیه و تحلیل کیفی نهایی گنجاندیم. در میان آنها، 54 مطالعه (شامل 3021 بیمار) در تجزیه و تحلیل کمی هم گنجانده شدند. با توجه به تجزیه و تحلیلهای اولیه برای اولین پیامد (بهبودی کوتاه مدت)، بیشترین مطالعات انتخابشده عبارت بودند از CBT (32 مطالعه) و به دنبال آن BT (12 مطالعه)، PT (10 مطالعه)، CT (3 مطالعه)، SP (3 مطالعه) و PD (دو مطالعه).
کیفیت شواهد برای کلیت شبکه در کلیه پیامدها پائین بود. کیفیت شواهد با توجه به پیامد برای CBT در مقابلNT، CBT در مقابل SP و CBT در مقابل PD پائین تا خیلی پائین بودند. اکثریت مطالعات انتخابشده در مورد خطر سوگیری (Bias) با توجه به روند تصادفی بودنشان وضعیت نامشخصی داشتند. ما دریافتیم که تقریبا نیمی از مطالعات انتخابشده در خطر بالای سوگیری اعترافی و سوگیری تشخیصی قرار داشتند. ما همچنین پیامدهای انتخابی را یافتیم که گزارش وجود سوگیری را داده و ما شدیدا به سوگیری انتشار مشکوک شدیم. در نهایت، دریافتیم که تقریبا نیمی از مطالعات انتخابشده در خطر بالای سوگیری ناشی از تعصب پژوهشگران قرار دارند.
در مجموع به نظر میرسید که شبکه به خوبی اتصال یافته، اما به طور کلی فاقد توان تشخیص هر گونه ناهمگونی مهم بین شواهد مستقیم و غیرمستقیم بود. شواهد نشانگر برتری درمانهای روانی بر حالتهای WL بود، اگرچه این یافتهها با شواهد تاثیرات مطالعه کوچک (SSE) تشدید میشد. NMAها برای بهبودی ST، پاسخ ST و پیشرفت ST در یک مقیاس پیوسته حاکی از وجود شواهد خوب تکرار شونده به نفع CBT بود. همچنین برخی شواهد پراکنده اما مرتبط به نفع PD و SP، در مقایسه با سایر درمان ها بود. در مورد انصراف ST، PD و 3W تحمل بهتری نسبت به سایر روشهای رواندرمانی در کوتاهمدت نشان داده شد. در دراز مدت، CBT و PD بالاترین سطح بهبودی/پاسخ را نشان دادند که پیشنهاد کننده این موضوع است که اثرات این دو درمان با توجه به سایر روشهای رواندرمانی، ممکن است باثباتتر باشند. با این حال، تمام تفاوتهای ذکر شده بین درمانهای فعال باید با توجه به این نکته تفسیر شوند که در بسیاری از موارد اندازه تاثیر کوچک و/یا نتایج مبهم بوده است.
هیچگونه شواهد با کیفیت بالا و صریح برای حمایت از یک درمان سایکولوژیکال در مقایسه با سایر روشها برای درمان اختلال هراس با و بدون آگورافوبیا در بزرگسالان وجود ندارد. با این حال، نتایج نشان میدهد که CBT -بیشترین روش مطالعه شده در میان درمانهای سایکولوژیکال انتخابشده در مطالعه مروری- اغلب نسبت به سایر روشهای درمانی ارجحیت دارد، اگرچه اندازه تاثیرات کوچک بوده و سطح دقت اغلب ناکافی و یا از لحاظ بالینی غیرمتناسب بود. در تنها دو مطالعه در دسترس که در آنها PD بررسی شده بود، این درمان نتایج امیدوارکنندهای نشان داده بود، هرچند تحقیقات بیشتر به منظور افزایش اطلاعات درباره اثربخشی نسبی PD با توجه به CBT مورد نیاز است. علاوه بر این، به نظر میرسید که PD بهترین میزان تحمل (از نظر انصراف ST) را در میان درمانهای روانشناختی دارد. به طور غیر منتظرهای، ما شواهدی در حمایت از اثربخشی رواندرمانی حمایتی غیراختصاصی برای درمان اختلال هراس یافتیم، با این حال، نتایج مربوط به SP به دلیل تک بودن شواهد مربوط به این درمان باید با احتیاط تفسیر شوند، و مانند مورد PD، تحقیقات بیشتری برای بررسی این موضوع مورد نیاز است. به نظر نمیرسد شناختدرمانی جایگزین معتبری برای CBT به عنوان درمان خط اول برای بیماران مبتلا به اختلال هراس با یا بدون آگورافوبیا باشد.