رفتار درمانی شناختی (CBT) نوعی درمان روانیاجتماعی (psychosocial) است که به فرد کمک میکند تا ارزیابیهایش را از تجربیاتش مجددا بررسی کند. این تجربیات موجب آزارندگی و رفتارهای مشکلساز میشود. CBT در حال حاضر توسط موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (NICE ؛National Institute for Health and Care Excellence) بهمثابه یک درمان کمکی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی توصیه میشود. درمانهای روانیاجتماعی دیگری نیز هستند که نسبت به درمان شناختی رفتاری کمتر گران هستند و به مثابه درمانهای کمکی در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی استفاده میشوند. این مرور بخشی از خانواده مرورهای کاکرین است که به بررسی CBT در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی میپردازند.
ارزیابی اثرات CBT در مقایسه با درمانهای روانیاجتماعی دیگر که به مثابه درمانهای کمکی در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی استفاده میشود.
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جستوجو کردیم (تا 6 مارچ 2017). در این مرکز ثبت، به صورت سیستماتیک منابع اصلی (شامل AMED؛ BIOSIS؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ Embase؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ PubMed و ثبت کارآزماییهای بالینی) و بهروزرسانیهای ماهانه آنها، جستوجوهای دستی (handsearches)، متون خاکستری و مجموعه مقالات کنفرانسها را جست وجو کردیم. در این جستوجو هیچ محدودیت زبانی را لحاظ نکردیم. همچنین محدودیت تاریخی، نوع مقاله و وضعیت انتشار را نیز برای ورود به این مرور در نظر نگرفتیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم که شامل افراد مبتلا به اسکیزوفرنی بودند. این بیماران علاوه بر درمان استاندارد، به صورت تصادفی به نحوی گروهبندی شده بودند که CBT یا هر درمان روانیاجتماعی دیگری را دریافت کنند. پیامدهای مدنظر ما شامل عود (relapse)، وضعیت کلی (global state)، وضعیت روانی (mental state)، آثار جانبی و مضر، کارکرد اجتماعی، کیفیت زندگی و رضایت از درمان بود. ما مطالعاتی را لحاظ کردیم که معیارهای ورود ما را به این مرور برآورده ساخته و دادههای قابل استفاده را گزارش کرده بودند.
ما بهطور قابل اعتمادی منابع را غربال و کارآزماییها را انتخاب کردیم. نویسندگان مطالعه مروری مستقل از یکدیگر کارآزماییها را از نظر کیفیت روششناختی ارزیابی کردند و از مطالعات انتخابشده دادهها را استخراج کردند. ما دادههای دوتایی را براساس قصد به درمان (intention-to-treat) بررسی کردیم. همچنین دادههای پیوسته با نرخ تکمیل (completion rate) 60% تحلیل کردیم. تا جایی که ممکن بود خطر نسبی (RR) را برای دادههای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) را برای دادههای پیوسته و در هر دو مورد با فاصله اطمینان 95% (CIs) محاسبه کردیم. ما از مدل اثر ثابت (fixed-effect) برای تحلیل استفاده کردیم مگر اینکه ناهمگونی غیرقابل تبیین بالایی وجود داشت. همچنین خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات انتخابشده ارزیابی کرده و از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ایجاد جدول «خلاصه یافتهها» برای پیامدهای اصلی مورد علاقهمان استفاده کردیم.
این مرور شامل 36 کارآزمایی با 3452 شرکتکننده بود. در این کارآزماییها CBT با طیفی از درمانهای روانیاجتماعی دیگر مقایسه شده بود که به صورت فعال (A) (n = 14) یا غیرفعال (NA) (n = 14) تقسیمبندی شده بودند. کارآزماییها کوچک بودند و خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) داشتند. هیچ تفاوتی در عود طولانیمدت میان CBT و درمانهای روانیاجتماعی دیگر مشاهده نشد (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.29؛ 375 شرکتکننده؛ 5 مطالعه، کیفیت شواهد پایین). دادههای مربوط به تغییرات کلینیکی مهم در وضعیت کلی موجود نبود اما دادههای مربوط به بستری مجدد گزارش شده بود. نتایج نشان میدهد هیچ تفاوت آشکاری در بستری مجدد طولانیمدت (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.14؛ 943 شرکتکننده؛ 8 مطالعه؛ کیفیت شواهد پایین) و در وضعیت روانی طولانیمدت (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.01؛ 249 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ کیفیت شواهد پایین) وجود ندارد. همچنین تفاوت طولانیمدت از نظر مرگ میان گروههای مقایسه دیده نشد (RR: 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 3.98؛ 627 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ کیفیت شواهد پایین). فقط میانگین نمرات نقطه پایان برای کارکرد اجتماعی و کیفیت زندگی موجود بودند. نمرات کارکرد اجتماعی میان گروهها مشابه بود (مقیاس کارکرد اجتماعی طولانیمدت (SFS ؛Social Functioning Scale): MD: 8.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.07- تا 21.67؛ 65 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد خیلی پایین). همچنین نمرات کیفیت زندگی میان گروهها مشابه بود (سیستم پیمانهای میانمدت برای کیفیت زندگی (MSQOL ؛Modular System for Quality of Life) MD: 4.50-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 15.66- تا 6.66؛ 64 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد خیلی پایین). تفاوت متوسط اما آشکار و واضح به نفع CBT از نظر رضایت درمان از طریق سنجش ترک زودهنگام مطالعه وجود دارد (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 0.99؛ 239 شرکتکننده؛ 26 مطالعه؛ کیفیت شواهد پایین)
شواهد مبتنی بر دادههای به دست آمده از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده نشان میدهد که مزیت واضح و متقاعدکنندهای برای درمان شناختی رفتاری نسبت به درمانهای روانیاجتماعی دیگر – که گاهی اوقات پیچیدگی کمتری دارند و چندان گران نیستند- در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی ندارد. نکته قابل توجه این است که کیفیت شواهد در بیشتر تحقیقات انجام شده در این حوزه عمدتا کیفیت پایین یا خیلی پایین داشتند. تحقیقات با کیفیت خوب قبل از نتیجهگیریهای استوار و محکم نیاز است.