آکنه ولگاریس (acne vulgaris)، یک بیماری التهابی مزمن واحد پیلوسباسه (pilosebaceous) همراه با مشکلات اجتماعی و سلامت روان، ممکن است بیش از 80% از نوجوانان را تحت تاثیر قرار دهد. ایزوترتینوئین (isotretinoin) تنها دارویی است که همه عوامل اصلی آکنه را مورد هدف قرار میدهد؛ با این حال، ممکن است اثرات جانبی داشته باشد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی ایزوترتینوئین خوراکی برای آکنه ولگاریس.
ما پایگاههای اطلاعاتی زیر را تا جولای 2017 جستوجو کردیم: ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و LILACS. ما این جستوجو را در مارچ 2018 بهروزرسانی کردیم، اما این نتایج هنوز در این مرور ثبت نشدهاند. ما همچنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جستوجو کردیم، فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزماییهای مربوطه کنترل کردیم و مجموعه مقالات کنفرانسهای مربوط به درماتولوژی را به صورت دستی جستوجو کردیم. یک جستوجوی جداگانه برای اثرات جانبی ایزوترتینوئین خوراکی در MEDLINE و Embase تا سپتامبر 2013 انجام شد.
کارآزماییهای تصادفیسازیشده بالینی (RCTs ؛randomised controlled trails) درباره ایزوترتینوئین خوراکی در شرکتکنندگان مبتلا به آکنه با تشخیص بالینی در مقایسه با دارونما، هر نوع درمان فعال سیستمیک یا موضعی و ایزوترتینوئین در فرمولاسیون، دوز، رژیم، یا دوره مصرف متفاوت.
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 31 RCT، را شامل 3836 شرکتکننده (12 تا 55 سال) مبتلا به آکنه خفیف تا شدید انتخاب کردیم. تعداد شرکتکنندگان مرد دو برابر تعداد زنان بود.
بیشتر مطالعات در آسیا، اروپا و آمریکای شمالی انجام شدند. پیامدها بهطور کلی بین 8 تا 32 هفته درمان (میانگین 197 هفته) اندازهگیری شدند.
مقایسههای ارزیابی شده شامل ایزوترتینوئین خوراکی در مقابل دارونما یا سایر روشهای درمانی مانند آنتیبیوتیکها بودند. علاوه بر این، دوزها، رژیمها یا فرمولاسیونهای مختلف ایزوترتینوئین خوراکی و همچنین ایزوترتینوئین خوراکی با افزودن داروهای موضعی نیز بررسی شدند.
شرکتهای داروسازی از 12 کارآزمایی انتخاب شده حمایت مالی کردند. تمام مطالعات، به استثنای سه مطالعه، در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند.
ایزوترتینوئین خوراکی در مقایسه با آنتیبیوتیک خوراکی به همراه داروهای موضعی
این مطالعات شامل شرکتکنندگانی با آکنه متوسط یا شدید بودند و پیامدها را بلافاصله پس از 20 تا 24 هفته درمان (کوتاهمدت) بررسی کردند. سه مطالعه (400 شرکتکننده) نشان دادند که ایزوترتینوئین هیچگونه تفاوتی از لحاظ کاهش تعداد ضایعات التهابی بررسی شده توسط محقق ایجاد نمیکند (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.06)، فقط یک اثر جانبی جدی یافت شد، که سندرم استیونز-جانسون (Stevens‐Johnson syndrome) در گروه ایزوترتینوئین بود (RR: 3.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 72.98). با این حال، ما در مورد این نتایج که بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پایین بودند، نامطمئن هستیم.
بر اساس ارزیابی کلی پزشک، ایزوترتینوئین (15%) شدت آکنه را اندکی بهبود میبخشد (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.32؛ 351 شرکتکننده؛ 2 مطالعه)، اما منجر به اثرات جانبی کمتر جدی بیشتری شد (67% خطر بالاتر) (RR: 1.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.42 تا 1.98؛ 351 شرکتکننده؛ 2 مطالعه)، مانند خشکی لبها / پوست ، زخم گوشه دهان (cheilitis)، استفراغ، تهوع (هر دو پیامد، شواهد با کیفیت پایین).
دوزها / رژیمهای درمانی مختلف از ایزوترتینوئین خوراکی
برای پیامد اثربخش اولیه ما، ما سه RCT یافتیم، اما ناهمگونی مانع از انجام متاآنالیز (meta‐analysis) شد. یک مطالعه (154 شرکتکننده) میزان 79%، 80% و 84% کاهش را در تعداد کلی ضایعات التهابی پس از 20 هفته مصرف ایزوترتینوئین خوراکی با دوزهای 0.05، 0.1، یا 0.2 میلیگرم/کیلوگرم/در روز برای آکنه شدید گزارش کرد (شواهد با کیفیت پایین). کارآزمایی دیگر (150 شرکتکننده، آکنه شدید) ایزوترتینوئین خوراکی را با دوز 0.1، 0.5، و 1 میلیگرم/کیلوگرم/در روز به مدت 20 هفته مقایسه کرد و، به ترتیب، 58%، 80% و 90% از شرکتکنندگان به 95% کاهش در تعداد کلی ضایعات التهابی دست یافتند. یک RCT، با شرکتکنندگان مبتلا به آکنه متوسط، ایزوترتینوئین را به مدت 24 هفته در (a) دوز پایین پیوسته (0.25 تا 0.4 میلیگرم/کیلوگرم/در روز) (b) دوز معمول پیوسته (0.5 تا 0.7 میلیگرم/کیلوگرم/در روز) و (c) رژیم متناوب (0.5 تا 0.7 میلیگرم/کیلوگرم/در روز، به مدت یک هفته در یک ماه) مقایسه کرد. دوز پایین پیوسته (MD: 3.72 ضایعه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.13 تا 5.31؛ 40 شرکتکننده؛ 1 مطالعه) و دوز معمول (MD: 3.87 ضایعه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.13 تا 5.43؛ 40 شرکتکننده؛ 1 مطالعه) کاهش بیشتری را در تعداد ضایعات التهابی در مقایسه با درمان متناوب داشتند (تمام پیامدها، شواهد با کیفیت پایین).
14 RCT (906 شرکتکننده، آکنه شدید و متوسط) گزارش دادند که در مقایسه دوزها / رژیمهای درمانی مختلف ایزوترتینوئین خوراکی در حین درمان (از 12 تا 32 هفته) یا پیگیری پس از پایان درمان (تا 48 هفته) عوارض جانبی جدی مشاهده نشد. 13 RCT (858 شرکتکننده) تعداد اثرات جانبی کمتر جدی، شامل خشکی پوست، ریزش مو و خارش، را مورد تجزیهوتحلیل قرار داد، اما ناهمگونی در ارزیابی پیامد مانع از تلفیق دادهها شد؛ از این رو، عدم اطمینان در مورد این نتایج وجود دارد (در صورت ارزیابی، شواهد با کیفیت پایین تا بسیار پایین).
بهبود در شدت آکنه، ارزیابی شده توسط ارزیابی کلی پزشک، برای این مقایسه اندازه گیری نشد.
هیچ کدام از RCTهای انتخاب شده نقصهای زایمان را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد برای اغلب پیامدهای ارزیابی شده پایین بود.
ما مطمئن نیستیم که آیا ایزوترتینوئین شدت آکنه را در مقایسه با درمان آنتیبیوتیک استاندارد و درمان موضعی، هنگامی که بر اساس کاهش تعداد ضایعات التهابی ارزیابی شد، بهبود میبخشد یا خیر، اما ممکن است شدت آکنه ارزیابی شده را توسط پزشک اندکی بهبود ببخشد. فقط یک عارضه جانبی جدی در گروه ایزوترتینوئین گزارش شد، که بدین معنی است که ما از خطر اثرات جانبی جدی مطمئن نیستیم؛ با این حال، ایزوترتینوئین ممکن است منجر به اثرات جانبی جزئیتر شود.
ناهمگونی در مطالعاتی که به مقایسه رژیمها، دوزها یا فرمولاسیونهای مختلف ایزوترتینوئین خوراکی پرداختند به این معنی است که ما قادر به انجام متاآنالیز (meta‐analysis) نبودیم. درمان روزانه میتواند بسیار موثرتر از درمان به مدت یک هفته در یک ماه باشد. هیچکدام از مطالعات این مقایسه اثرات جانبی جدی یا بهبود شدت آکنه ارزیابی شده را توسط ارزیابی کلی پزشک اندازهگیری نکردند. ما مطمئن نیستیم که آیا تفاوتی در تعداد اثرات جانبی جزئی، مانند خشکی پوست، بین دوزها / رژیمها وجود دارد.
کیفیت شواهد به علت عدم دقت و سوگیری فرسایشی (attrition bias) کاهش یافت. مطالعات بیشتر باید اطمینان حاصل کنند که ارزیابی استاندارد شده طولانیمدت و کوتاهمدت بهبود در تعداد کلی ضایعات التهابی، پیامدهای گزارش شده توسط شرکتکننده و گزارشهای مربوط به ایمنی کامل به روشنی گزارش شده است. ایزوترتینوئین خوراکی برای آکنهای که به آنتیبیوتیکهای خوراکی بهعلاوه داروهای موضعی پاسخ ندادهاند و همچنین دوز / رژیمهای مختلف ایزوترتینوئین خوراکی در آکنه با تمام شدتها نیازمند ارزیابی بیشتر است.