پرهاکلامپسی شدید میتواند منجر به مرگومیر و موربیدیتی قابلتوجهی هم برای مادر و هم برای کودک شود، بهخصوص زمانی که این بیماری از لحاظ فاصله بین هفتههای 24 تا 34 بارداری رخ میدهد. تنها درمان شناختهشده برای این بیماری زایمان است. برخی از متخصصان زنان از زایمان زودرس حمایت میکنند تا اطمینان حاصل کنند از پیشرفت مشکلات جدی مادران مانند اکلامپسی (fits) و نارسایی کلیه پیشگیری میشود. برخی دیگر یک رویکرد انتظار بیشتر را ترجیح میدهند، به تاخیر انداختن زایمان به منظور تلاش برای کاهش مرگومیر و موربیدیتی کودک که همراه با تولد بیش از حد زود است.
ارزیابی مزایای و خطرات مقایسهای سیاست زایمان زودهنگام از طریق القا زایمان یا بوسیله سزارین، بعد از گذشت مدت زمان کافی برای تجویز کورتیکواستروئیدها و اجازه دادن به آنها برای تاثیر گذاری؛ با سیاست به تاخیر انداختن زایمان (مراقبت از انتظاری) برای زنان مبتلا به پرهاکلامپسی شدید بین هفته 24 و 34 بارداری.
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی گروه بارداری و زایمان کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 27 نوامبر 2017 و فهرست منابع مطالعات به دست آمده را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی شده که به مقایسه دو استراتژی مداخلهای برای زنان با شروع زودهنگام پرهاکلامپسی شدید پرداخته باشند. کارآزماییهایی که به صورت چکیده منتشر شده بودند، در صورت داشتن طراحی کارآزمایی خوشهای، واجد شرایط ورود بودند. ما کارآزماییهای شبهتصادفیسازی شده را حذف کردیم.
سه نویسنده مرور به طور مستقل کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری آنها را بررسی کردند، دادهها را استخراج کرده و آنها را برای دقت بررسی کردند. ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای مشخصشده با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
ما شش کارآزمایی را با مجموع 748 زن در این مرور وارد کردیم. همه کارآزماییها شامل زنانی بودند که هیچ اندیکاسیون مهم برای زایمان فوری در جنین یا مادر وجود نداشت. نیمی از این کارآزماییها در معرض خطر کم سوگیری برای روشهای تصادفیسازی و پنهان کردن تخصیص؛ و چهار کارآزمایی در معرض خطر کم سوگیری برای گزارشدهی انتخابی قرار داشتند. برای بسیاری از حوزههای دیگر، ریسک سوگیری نامشخص بود. اطلاعات کافی برای نتیجهگیریهای قابلاطمینان در مورد تاثیرات مقایسهای در بیشتر پیامدها برای مادر وجود نداشت. دو مطالعه در مورد مرگومیر مادران گزارش داد؛ هیچ مطالعهای موردی را از مرگ گزارش نکردند (2 مطالعه؛ 320 زن؛ کیفیت شواهد پائین). مشخص نیست آیا مراقبت مداخلهگرانه اکلامپسی (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.58؛ 2 مطالعه؛ 359 زن) یا ادم ریوی (RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 3.00؛ 2 مطالعه؛ 415 زن) را کاهش میدهد، زیرا کیفیت شواهد برای این پیامدها بسیار پائین بودند. شواهد از دو مطالعه پیشنهاد میکنند که تفاوت کم یا هیچ تفاوتی بین مراقبت مداخلهگرانه و انتظاری برای سندرم HELLP (همولیز، افزایش آنزیمهای کبدی و کاهش پلاکت) وجود دارد (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.91؛ دو مطالعه؛ 359 زن؛ کیفیت شواهد پائین). هیچ مطالعهای استروک را گزارش نکرد. با افزودن دادهها از دو مطالعه به این بهروزرسانی، شواهدی به دست آمدند که پیشنهاد میکنند مراقبت مداخلهگرانه ممکن است تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در بروز سزارین ایجاد کند (میانگین RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.12؛ 6 مطالعه؛ 745 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 0.01؛ I² = 63%).
برای کودک، شواهد ناکافی برای رسیدن به نتیجهگیریهای قابلاعتماد در مورد اثرات بر مرگهای پریناتال وجود داشت (RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.99؛ 3 مطالعه؛ 343 زن؛ کیفیت شواهد پائین). نوزادانی که مادرانشان در گروه مداخلهگرانه بودند، با هموراژی داخل بطنی بیشتر (RR: 1.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 3.29؛ 2 مطالعه؛ 537 زن؛ کیفیت شواهد متوسط)، دیسترس تنفسی بیشتر در اثر بیماری غشای هیالین (RR: 2.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.39 تا 3.81؛ 2 مطالعه؛ 133 زن)، نیاز بیشتر به ونتیلاسیون (RR: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 2.02؛ 2 مطالعه؛ 300 زن) و احتمال بیشتر برای زایمان زودرس (تفاوت میانگین (MD): 9.91- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 16.37- تا 3.45- روز؛ 4 مطالعه؛ 425 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 31.74؛ I² = 76%) روبهرو بودند. با این حال، این دسته از کودکان با احتمال کمتری نیاز به بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان پیدا کردند (متوسط RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.60؛3 مطالعه؛ 400 نوزاد؛ ناهمگونی: Tau² = 0.05؛ I² = 84%). نوزادان زائیده شده از مادران در گروههای مداخلهگرانه با احتمال بیشتری، مدت اقامت طولانیتری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان داشتند (MD: 7.38 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45- تا 15.20 روز؛ 3 مطالعه؛ 40 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 40.93؛ I² = 85%) و کمتر احتمال داشت که سن کم برای بارداری داشته باشند (RR: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.61؛ 3 مطالعه؛ 400 زن). تفاوت روشنی بین استراتژیها برای دیگر پیامدها دیده نشد.
این مرور پیشنهاد میکند که رویکرد انتظار برای مدیریت زنان با شروع زودهنگام پرهاکلامپسی شدید ممکن است همراه با کاهش عوارض برای نوزاد باشد. با این حال، این شواهد مبتنی بر اطلاعات فقط از شش کارآزمایی بود. علاوه بر این، کارآزماییهایی بزرگ و با کیفیت بالا برای تایید یا رد این یافتهها مورد نیاز است و مشخص میکنند که آیا این رویکرد برای مادر ایمن است یا خیر.