طی یک سیکل لقاح آزمایشگاهی به همراه تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسمی (IVF / ICSI ؛intracytoplasmic sperm injection؛)، زنان دوزهایی را از هورمون محرکه فولیکولی (FSH ؛follicle‐stimulating hormone) گونادوتروپین (gonadotropin) به صورت روزانه دریافت میکنند تا منجر به رشد مولتیفولیکولار (multifollicular) در تخمدانها شود. بهطورکلی، دوز FSH با تعداد تخمکهای بازیابی شده مرتبط است. یک پاسخ طبیعی به تحریک اغلب مطلوب است، برای مثال بازیابی 5 تا 15 اووسیت (oocytes). هم پاسخ ضعیف و هم پاسخ شدید نیز با افزایش احتمال رد سیکل همراه است. پاسخ شدید همچنین با افزایش خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) همراه است. پزشکان اغلب دوز FSH را بر اساس خصوصیتهای پیشبینی کننده واکنش تخمدان بیمار مانند سن بیمار، شخصیسازی و مجزا میکنند. اخیرا، پزشکان استفاده از تستهای ذخیره تخمدان (ORTs ؛ovarian reserve tests) را برای پیشبینی پاسخ تخمدان بر اساس اندازهگیری بیومارکرهای مختلف، از جمله FSH پایه (bFSH)، شمارش فولیکول آنترال (AFC) و هورمون آنتیمولرین (AMH) آغاز کردهاند. مشخص نیست که آیا دوز فردی FSH براساس این نشانگرها پیامدهای بالینی را بهبود میبخشد یا خیر.
ارزیابی اثرات انتخاب دوز گونادوتروپین فردی با استفاده از نشانگرهای ذخیره تخمدان در زنان تحت IVF / ICSI.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی مطالعات آنلاین کاکرین؛ MEDLINE، Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ LILACS؛ DARE؛ ISI Web of Knowledge ClinicalTrials.gov و پورتال جستوجوی پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت را از آغاز تا 27 جولای 2017 جستوجو کردیم. ما فهرست منابع مرورهای مرتبط و مطالعات وارد شده را بررسی کردیم.
ما کارآزماییهایی را انتخاب کردیم که دوزهای مختلف FSH را در زنان با پروفایل تعریف شده ORT (مثلا، پیشبینی پاسخدهندگان ضعیف، طبیعی یا بالا مبتنی بر AMH، AFC و / یا bFSH) مقایسه کردند و کارآزماییهایی که یک استراتژی دوز فردی شده و مجزا را (بر اساس حداقل یک معیار ORT) در مقابل دوزهای یکسان یا الگوریتم دوز فردیشده متفاوت مقایسه کردند.
ما از روشهای استاندارد روششناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تولد زنده / حاملگی در جریان و OHSS شدید. پیامدهای ثانویه عبارت بود از حاملگی بالینی، OHSS متوسط یا شدید، حاملگی چندگانه، بازده اووسیت، توقفهای سیکل و دوز کلی و مدت زمان مصرف FSH.
ما 20 کارآزمایی را انتخاب کردیم (N = 6088)؛ با این حال، ما فقط کارآزماییهایی را انتخاب کردیم که مقایسههای چندگانه را به صورت کارآزماییهای جداگانه برای هدف این مرور انجام دادند. با توجه به ناهمگونی بالینی، متاآنالیز (meta‐analysis) محدود شد. کیفیت شواهد بسیار پایین تا متوسط بود. محدودیتهای اصلی عدم دقت و خطر سوگیری (bias) ناشی از عدم کورسازی بود.
مقایسههای مستقیم دوز در زنان با توجه به پاسخ پیشبینی شده
کیفیت تمام شواهد پایین یا بسیار پایین بود.
با توجه به تفاوت در مقایسههای دوز، در تفسیر یافتههای پنج کارآزمایی کوچک که به ارزیابی پاسخدهندگان پیشبینی شده ضعیف پرداختند، باید احتیاط کرد. برآوردهای اثر بسیار مبهم بود و افزایش دوز FSH ممکن است نرخ تولد زنده / حاملگی در جریان، OHSS و حاملگی بالینی را تحت تاثیر قرار دهد یا تحت تاثیر قرار ندهد.
به طور مشابه، در پاسخدهندگان پیشبینی شده طبیعی (نه مطالعه، سه مقایسه)، دوزهای بالاتر ممکن است احتمال تولد زنده / حاملگی در جریان (برای مثال 200 در مقابل 100 واحد بینالمللی؛ RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.36؛ 522 = N؛ 2 مطالعه؛ 0% = I2) یا حاملگی بالینی را تحت تاثیر قرار دهند یا تحت تاثیر قرار ندهد. نتایج مبهم بودند و وجود یک منفعت یا آسیب کوچک امکانپذیر بود. حوادث بسیار اندکی برای پیامد OHSS وجود داشت که انجام هر گونه استنباط را امکانپذیر میساخت.
در پاسخدهندگان پیشبینی شده بالا، دوزهای پایینتر ممکن است نرخ تولد زنده / حاملگی در جریان (OR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.46؛ 521 = N؛ 1 مطالعه)، OHSS و حاملگی بالینی را تحت تاثیر قرار دهند یا تحت تاثیر قرار ندهد. با این حال، دوزهای پایینتر احتمال OHSS متوسط یا شدید را کاهش میدهند (OR Peto: 2.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 6.67؛ 521 = N؛ 1 مطالعه).
مطالعات الگوریتم ORT
4 کارآزمایی، یک الگوریتم مبتنی بر ORT را با گروه کنترل بدون ORT مقایسه کردند. نرخ تولد زنده / حاملگی در جریان و حاملگی بالینی به نظر نمیرسد که بیش از چند درصد تفاوت داشته باشند (به ترتیب OR: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.23؛ 2823 = N؛ 4 مطالعه؛ 34% = I2؛ OR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.13؛ 4 مطالعه؛ 0% = I2، شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، الگوریتمهای ORT ممکن است احتمال OHSS متوسط یا شدید را کاهش دهند (Peto OR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.00؛ 2823 = N؛ 4 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین).
شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا این گروهها از نظر نرخ OHSS شدید متفاوت هستند یا خیر وجود نداشت (Peto OR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.99؛ 1494 = N؛ 3 مطالعه؛ 0% = I2، شواهد با کیفیت پایین). یافتههای ما نشان میدهد که اگر احتمال تولد زنده با یک دوز استاندارد 26% باشد، این احتمال با استفاده از دوزهای مبتنی بر ORT بین 24% و 30% خواهد بود. اگر احتمال OHSS متوسط یا شدید با دوز استاندارد 2.5% باشد، این احتمال با استفاده از ORT بین 0.8% تا 2.5% خواهد بود. این نتایج با توجه به ناهمگونی موجود در طراحیهای تحقیق باید با دقت مورد بررسی قرار گیرند.
ما شواهدی را نیافتیم که مناسبسازی دوز FSH در هر جمعیت خاص ORT (ORT پایین، طبیعی، بالا)، نرخ تولد زنده / حاملگی در جریان را تحت تأثیر قرار میدهد اما به دلیل محدودیتهای موجود در اندازه نمونه، نتوانستیم این تفاوتها را غیرمحتمل بدانیم. در پاسخدهندگان پیشبینی شده بالا، دوزهای پایینتر FSH به نظر میرسید میزان بروز کلی OHSS متوسط و شدید را کاهش میدهند. شواهد با کیفیت متوسط نشان میدهند که فردیسازی مبتنی برORT، منجر به نرخ تولد زنده / حاملگی در جریان مشابهی با سیاست ارائه 150 IU به تمام زنان میشود.
با این حال، در همه موارد فواصل اطمینان با افزایش یا کاهش نرخ تقریبا پنج درصد با دوزهای مبتنی بر ORT (از جمله 25% تا 20% یا 30%) سازگار هستند. این تفاوت اگرچه کوچک، اما میتواند برای بسیاری از زنان مهم باشد. علاوه بر این، الگوریتمهای ORT احتمالا از طریق کاهش دوز در زنان با پاسخ بالای پیشبینی شده، نرخ بروز OHSS را در مقایسه با دوز استاندارد 150 IU کاهش دادند. با این حال، اندازه اثر نامشخص است. مطالعات انتخاب شده از نظر طراحی ناهمگون بودند، که این امر تفسیر برآوردهای گردآوری/ترکیب شده را محدود کرد و بسیاری از مطالعات انتخاب شده در معرض خطر جدی سوگیری قرار داشتند.
شواهد کنونی برای تنظیم دوز استاندارد 150 IU در مورد پاسخدهی ضعیف یا طبیعی توجیه روشنی ارائه نمیدهد، به ویژه به این دلیل که افزایش دوز به طور کلی با دوز بالای کلی FSH و در نتیجه هزینههای بیشتر همراه است. با این حال، کاهش دوز در پاسخدهندگان پیشبینی شده بالا ممکن است OHSS را کاهش دهد.