پرولاپس دیواره خلفی واژن (posterior vaginal wall prolapse) (که با عنوان پرولاپس کمپارتمنت خلفی نیز شناخته میشود) میتواند منجر به ایجاد احساس توده در واژن همراه با علائم مربوط به مدفوع مسدود شده (obstructed defecation) و اختلال جنسی (sexual dysfunction) شود. مداخلات برای پیشگیری و مدیریت محافظهکارانه (conservative management) عبارتند از اقدامات مرتبط با سبک زندگی، تمرین عضله کف لگن (pelvic floor muscle training) و استفاده از پساری (pessary). ما برای رزیابی مدیریت جراحی پرولاپس دیواره خلفی واژن این مطالعه مروری را انجام دادیم.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی هر نوع مداخله جراحی در مقایسه با مداخله جراحی دیگر برای مدیریت پرولاپس دیواره خلفی واژن.
ما در پایگاه ثبت تخصصی کارآزماییهای کنترلشده گروه بیاختیاری در کاکرین که دربرگیرنده کارآزماییهای شناساییشده از پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده در کاکرین (CENTRAL ؛Cocgrane central register of controlled trails) است؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) (جستوجو شده در اپریل 2017) جستوجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جستوجو کرده و با پژوهشگران این حوزه تماس گرفتیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) را وارد مرور کردیم که به مقایسه انواع مختلفی از جراحی برای پرولاپس دیواره خلفی واژن پرداخته بودند.
ما از روشهای کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از آگاهی سابجکتیو (subjective awareness) از پرولاپس، تکرار جراحی برای هر نوع پرولاپس و عود پرولاپس دیواره خلفی که به صورت عینی تعیین شود.
ما 10 RCT را شناسایی کردیم که به ارزیابی 1099 زن پرداخته بودند. کیفیت شواهد از بسیار پایین تا متوسط متغیر بود. محدودیتهای اصلی مربوط به کیفیت شواهد عبارت بودند از خطر سوگیری (عمدتا مربوط به سوگیریهای عملکرد، تشخیص و ریزش) و عدم دقت (imprecision) (مربوط به اندازههای نمونه کل کوچک و نرخهای رویداد پایین).
ترمیم ترنسآنال (transanal) در مقابل ترمیم ترنسواژینال (transvaginal) (4 RCT؛ n = 191؛ 6 ماه تا 4 سال پیگیری)
آگاهی از پرولاپس احتمالا پس از رویکرد ترنسآنال بیشتر شایع است (خطر نسبی (RR): 2.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 7.70؛ 2 RCT؛ n = 87؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پایین). در صورتی که 10% از زنان پس از ترمیم ترنسواژینال نسبت به پرولاپس آگاهی داشته باشند، آنگاه بین 10% تا 79% از زنان احتمالا پس از ترمیم ترنسآنال نسبت به پرولاپس آگاهی خواهند داشت.
تکرار جراحی برای هر نوع پرولاپس: شواهد برای نشان دادن اینکه آیا بین گروهها اختلاف وجود دارد یا خیر، کافی نیست (RR: 2.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 7.88؛ یک RCT؛ n = 57؛ شواهد با کیفیت پایین).
عود پرولاپس دیواره خلفی واژن احتمالا پس از ترمیم ترنسآنال شایعتر است (RR: 4.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 10.88؛ 2 RCT؛ n = 87؛ I2 = 35%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در صورتی که پس از ترمیم ترنسواژینال عود پرولاپس در 10% از زنان تشخیص داده شود، آنگاه بین 16% و 100% از زنان احتمالا پس از ترمیم ترنسآنال دارای عود پرولاپس خواهند بود.
مدفوع مسدود شده پس از عمل جراحی احتمالا در ترمیم ترنسآنال بیشتر شایع است (RR: 1.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 2.79؛ 3 RCT؛ n = 113؛ I2 = 10%؛ شواهد با کیفیت پایین).
دیسپارونی پس از عمل جراحی: شواهد برای نشان دادن اینکه آیا بین گروهها اختلاف وجود دارد یا خیر، کافی نیست (RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 1.15؛ 2 RCT؛ n = 80؛ I2 = 5%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
عوارض پس از عمل جراحی: کارآزماییها هیچگونه شواهد قطعی را مبنی بر وجود هر گونه اختلاف بین گروهها ارائه نکرده بودند (RR: 3.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 13.54؛ 3 RCT؛ n = 135؛ I2 = 37%؛ شواهد با کیفیت پایین). در صورتی که 2% از زنان پس از ترمیم ترنسواژینال دچار عوارض شوند، آنگاه بین 2% و 21% از زنان احتمالا پس از ترمیم ترنسآنال دچار عوارض خواهند شد.
شواهد هیچ اختلاف شفافی را بین گروهها از نظر زمان جراحی (operating time) (به دقیقه) نشان نمیدهد (اختلاف میانگین (MD): 1.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.83- تا 8.84؛ 3 RCT؛ n = 137؛ I2 = 90%؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
گرافتهای بیولوژیکال (biological graft) در مقابل ترمیم بافت اصلی
شواهد برای نشان دادن اینکه آیا بین گروهها از نظر نرخهای آگاهی از پرولاپس (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 2.62؛ 2 RCT؛ n = 181؛ I2 = 13%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا تکرار جراحی برای هر نوع پرولاپس (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 1.97؛ 2 RCT؛ n = 271؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) اختلاف وجود دارد یا خیر، کافی نیست. کارآزماییها هیچگونه شواهد قطعی مبنی بر وجود اختلاف بین گروهها از نظر نرخهای عود پرولاپس دیواره خلفی واژن (RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 1.01؛ 3 RCT؛ n = 377؛ I2 = 6%؛ شواهد با کیفیت متوسط) ارائه نکردهاند؛ در صورتی که پس از ترمیم بافت اصلی عود پرولاپس در 13% از زنان تشخیص داده شود، آنگاه بین 4% و 13% از زنان احتمالا پس از گرافتهای بیولوژیکال دارای عود پرولاپس خواهند بود. شواهد برای نشان دادن اینکه آیا بین گروهها از نظر نرخهای مدفوع مسدود شده پس از عمل جراحی (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.86؛ 2 RCT؛ n = 172؛ I2 = 42%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا دیسپارونی پس از عمل جراحی (RR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 6.25؛ 2 RCT؛ n = 152؛ I2 = 74%؛ شواهد با کیفیت پایین) اختلاف وجود دارد یا خیر، کافی نیست. عوارض پس از عمل جراحی در ترمیم بیولوژیکال شایعتر بودند (RR: 1.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا 2.72؛ 3 RCT؛ n = 448؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پایین).
سایر مقایسهها
RCT های تکی به مقایسه ترمیم واژینال یک ناحیه مشخص (site‐specific) در مقابل چین فاسیال میانی (midline fascial plication) (n = 74)، گرافتهای قابل جذب در مقابل ترمیم بافت اصلی (n = 132)، گرافت مصنوعی (synthetic) در مقابل ترمیم بافت اصلی (n =191) و چین لواتور آتی (levator ani plication) در مقابل چین فاسیال میانی (n = 52) پرداخته بودند. دادهها اندک بودند و شواهد برای نشان دادن هر نوع نتیجهگیری درباره اثربخشی نسبی یا ایمنی هر نوع از این مداخلات کافی نبود. نرخ مواجهه با مش (mesh exposure rate) در گروه مصنوعی در مقایسه با گروه بافت اصلی 7% بود.
ترمیم ترنسواژینال ممکن است نسبت به ترمیم ترنسآنال برای پرولاپس دیوار خلفی واژن در پیشگیری از عود پرولاپس، از نظر هر 2 سنجههای ذهنی و عینی، اثربخشتر باشد. با وجود این، دادههای مربوط به اثرات جانبی اندک بودند. شواهد برای اتخاذ هر گونه نتیجهگیری درباره اثربخشی یا ایمنی نسبی سایر انواع جراحیها کافی نبود. شواهد از بهرهبرداری از هر نوع مش یا گرافت در زمان ترمیم دیواره خلفی واژن حمایت نمیکند. جمعآوری برخی از کیتهای مش تجاری ترنسواژینال از سطح بازار ممکن است قابلیت تعمیمپذیری یافتههای ما را محدود کند.