تریژیوم (pterygium) یا ناخنک، ضایعهای گوشتی و مثلثیشکل (wing-shaped) از ملتحمه است که از محل لیمبوس (limbus) تا قرنیه کشیده میشود. شواهد موجود حاکی از آن هستند که پرتوهای فرابنفش از مهمترین عوامل مساعدکننده در تشکیل تریژیومها هستند. تریژیوم باعث اختلال بینایی و محدودیت حرکات چشم میشود و میتواند در چشم، آزردگی و احساس وجود جسم خارجی و خشکی ایجاد کند. در گروهی از بیماران مستعد، تریژیوم ممکن است با رشد و پوشاندن تمام قرنیه، محور بینایی را به کلی مسدود کند.
هر چند جراحی تنها درمان اثربخش برای تریژیوم است، موارد عود بعد ازعمل در بیماران بهطور رایج دیده میشود. در بیمارانی که تحت عمل جراحی با تکنیک برداشت ساده (simple excision) قرار گرفتهاند (در این نوع جراحی، بعد از خارج کردن تریژیوم، صلبیه (sclera) بدون پوشش (bare) رها میشود)، موارد عود 80% گزارش شده، اما موارد عود در جراحیهایی که در آنها برداشت ضایعه همراه با استفاده از بافت پیوندی یا گرافت (graft) است، کمتر هستند. درجراحی اتوگرافت (autograft) ملتحمه، برای پوشش ناحیهای که تریژیوم از روی آن برداشته شده، از بافت ملتحمه ناحیه دیگری از چشم خود فرد که همراه با بافت لیمبوس در قالب یک قطعه جدا (resect) شده، استفاده میشود. نمونه دیگر از جراحی تریژیوم، با استفاده از گرافتی انجام میشود، که از بافت پرده آمنیوتیک (amniotic membrane) تهیه شده است. در این روش گرافت نامبرده در ناحیهای که بعد از برداشتن تریژیوم بدون پوشش مانده به باقیمانده بافت لیمبوس متصل میشود.
هدف از این مطالعه مروری، ارزیابی اثربخشی و عوارض پیوند اتوگرافت ملتحمه (با یا بدون درمان کمکی (adjunctive)) در مقایسه با پیوند پرده آمنیوتیک (با یا بدون درمان کمکی) در جراحی تریژیوم است. از اهداف دیگر این مطالعه همچنین، تعیین تأثیر احتمالی استفاده از MMC در بهبود نتایج جراحی و ارزیابی هزینههای مستقیم و غیرمستقیم این روشهاست.
جستوجوی خود را در منابع زیر انجام دادیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شامل مرکز ثبت تخصصی گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register)) (شماره 10، 2015)؛ OvidMEDLINE DAILY؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citation؛ OvidOLDMEDLINE (از ژانویه 1946 تا نوامبر 2015)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا نوامبر 2015)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) (از 1982 تا نوامبر2015)، PubMed (از 1948 تا نوامبر 2015)؛ metaRegister کارآزماییهای کنترل شده www.controlled-trials.com (آخرین جستوجو در 21 نوامبر 2014)؛ Clincaltrials.gov (در www.Clincaltrials.gov) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform). هیچ گونه محدودیت زبان یا انتشاراتی اعمال نشد و آخرین جستوجو در پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی در تاریخ 23 نوامبر 2015 انجام شد.
موارد کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (RCT)، که در آنها جراحی پیوند اتوگرافت ملتحمه (با یا بدون درمان کمکی) با جراحی پیوند پرده آمنیوتیک (با یا بدون درمان کمکی) در بیماران دارای موارد اولیه یا عود کرده تریژیوم مقایسه شده بود، انتخاب شدند.
دو نویسنده این مطالعه مروری، به طور مستقل نتایج جستوجو را بررسی و متن کامل مطالعاتی را که بالقوه دارای شرایط مد نظر این مطالعه مروری بودند، ارزیابی کردند. دو نویسنده این مطالعه به طور مستقل دادهها را از مقالات انتخاب شده استخراج و ویژگیها و احتمال وجود سوگیری (bias) را در آنها ارزیابی کردند. پیامد اولیه، خطر (risk) عود تریژیوم در سه ماه و شش ماه بعد از جراحی انتخاب شد. دادههای مطالعات مستقل، در قالب مدل تاثیر تصادفی (random-effect) در متاآنالیز ادغام شدند و در نهایت احتمال عود تریژیوم با معیار خطر نسبی (risk ratio) برای مقایسه اتوگرافت ملتحمه و پیوند پرده آمنیوتیک بیان شد.
در بیست مطالعه شناسایی شده، در مجموع 1947 چشم از 1866 شرکتکننده بررسی شده بود (دامنه تعداد این شرکتکنندگان، که با روش تصادفیسازی (randomization) مطالعه شده بودند، از 8 تا 336 نفر در هر مطالعه بود). این بیست مطالعه در هشت کشور مختلف طراحی و اجرا شده بودند: یک مورد در برزیل، سه مورد در چین، سه مورد در کوبا، یک مورد در مصر، دو مورد در تایلند، هفت مورد در ترکیه و سه مورد در ونزوئلا. به دلیل فراهم نبودن اطلاعات مرتبط با روشهای تصادفیسازی و پنهانسازی (randomization and masking) در بسیاری از این مطالعات، میزان تورش کلی روشن و مشخص نبود.
خطر نسبی (RR) برای عود تریژیوم در جراحی اتوگرافت ملتحمه، در مقابل جراحی پیوند پرده آمنیو تیک، برای سه ماه و شش ماه بعد از عمل جراحی به ترتیب 0.87 (با 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 1.77) و 0.53 (با 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.85) محاسبه شد. در ادامه تحلیل دادهها، برای دو زیرگروه از شرکتکنندگان دارای تریژیوم اولیه و شرکتکنندگان دارای تریژیوم عودکننده انجام شد.
در شرکتکنندگان مبتلا به تریژیوم اولیه، RR برای سه ماه و شش ماه به ترتیب 0.92 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 2.30) و 0.58 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 1.27) محاسبه شد. برای شرکت کنندگان دارای تریژیوم عودکننده، RR جراحی با اتوگرافت ملتحمه در مقابل پیوند پرده آمنیوتیک فقط برای شش ماه بعد از جراحی محاسبه شد که برابر 0.45 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.99) بود.
با توجه به آنکه یکی از مطالعات، تز دکترا بوده و از مخفیسازی تخصیص (allocation concealment) بهره نمیبرد، بعد از کنارگذاری این مطالعه در فرایند تحلیل حساسیت (sensitivity Analysis)، RR عود تریژیوم بعد از شش ماه، دوباره برای شرکتکنندگان هر دو زیر گروه تریژیوم اولیه و عودکننده محاسبه شد که برابر 0.43 (95% فاصله اطمینمان (CI): 0.30 تا 0.62) بود.
از پیامدهای ثانویه مد نظر، نسبت (proportion) شرکتکنندگانی بود که دارای علایم بالینی بهبود یافته بودند و این پیامد فقط در یکی از مطالعات بررسی شد. در این مطالعه، پیامد بالینی به صورت خطر عدم عود گزارش شده بود که تا سه ماه بعد از جراحی برای شرکتکنندگان، در جراحی اتو گرافت ملتحمه و لیمبوس برابر 93.8% و در جراحی پیوند پرده آمنیوتیک برابر 93.3% بود.
اطلاعات در رابطه با نیاز به جراحی مجدد، کیفیت زندگی متاثر بینایی، و هزینههای مستقیم و غیرمستقیم جراحی، در تعداد کافی از مطالعات وجود نداشت و در نتیجه تحلیل و بررسی نشد.
در 13 مطالعه عوارض جانبی جراحیهای اتوگرافت ملتحمه و جراحی پیوند پرده آمنیوتیک گزارش شده بود. عوارض جانبی که در بیش از یک مطالعه گزارش شدند شامل گرانولوم (granuloma) گرانولوم چرکی و افزایش فشار داخل کره چشم (IOP) بودند. هیچ کدام از مطالعات، گزارشی از آستیگماتیسم القایی (induced astigmatism) نداشتند.
در جراحی برداشتن تریژیوم، جراحی اتوگرافت ملتحمه خطر عود کمتری تا شش ماه بعد از جراحی، در مقابل جراحی پیوند پرده آمنیوتیک دارد. این کاهش خطر عود، خصوصا در آن دسته از شرکتکنندگان در مطالعه برجسته است، که مبتلا به تریژیوم عود کننده هستند. تعداد کمی از مطالعات هستند که این دو تکنیک جراحی را از منظر پیامد حدت بینایی مقایسه میکنند. و در این مرور هیچ مطالعهای که گزارشی از کیفیت زندگی متأثر از بینایی مطلوب و هم چنین هزینههای مستقیم و غیرمستقیم داشته باشد، وجود نداشت و مقایسه این دو تکنیک از منظر این پیامدها تحقیقات بیشتری را میطلبد. تعداد مطالعاتی که تأثیر این میتومایسین سی (mitomycin c) را به عنوان درمان کمکی به دنبال هر یک از این دو تکنیک سنجیده بودند، برای بررسی کافی نبودند.