در مورد زمان بهینه شروع درمان آنتی رتروویرال (ART) در افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال همچنان عدم قطعیت وجود دارد. این عدم قطعیت ناشی از تناقض دادههای مربوط به خطر مرگومیر و بروز سندرم التهابی بازسازی سیستم ایمنی (IRIS ؛immune reconstitution inflammatory syndrome) است که در آن ART کمتر از چهار هفته پس از درمان مننژیت کریپتوکوکال شروع میشود.
مقایسه پیامدهای اولیه ART (کمتر از چهار هفته پس از شروع درمان ضدقارچی) در مقابل شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART (چهار هفته یا بیشتر پس از شروع درمان ضدقارچی) در افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال همزمان.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE و Embase را برای یافتن کارآزماییهای منتشر شده بین 1 ژانویه 1980 تا 7 آگوست 2017 جستوجو کردیم. ما ثبت کارآزماییهای بینالمللی، از جمله ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و چکیده کنفرانسهای به دست آمده از International AIDS Society یا IAS و Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections یا CROI را برای یافتن مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده بین سالهای 2015 و 2017 جستوجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات انتخاب شده را برای شناسایی مطالعات بیشتر مرور کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCT ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم که شروع زودهنگام و دیرهنگام (با تاخیر) ART را در مبتلایان به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال مقایسه کردند. کودکان، بزرگسالان و نوجوانان با هر شرایطی برای ورود مناسب بودند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم معیارهای ورود را اعمال و دادهها را استخراج کردند. ما پیامدهای دوتایی را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CIs) ارائه دادیم. ما دادههای مربوط به زمان مرگ را به صورت نسبت خطر با 95% فاصله اطمینان(CIs) ارائه کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
4 کارآزمایی با 294 شرکتکننده بزرگسال معیارهای ورود را به این مرور داشتند. شرکتکنندگان عمدتا از کشورهای با درآمد پایین و متوسط بودند. 2 کارآزمایی، مننژیت کریپتوکوکال را با آمفوتریسین B و فلوکونازول درمان کردند؛ کارآزمایی سوم از مونوتراپی فلوکونازول استفاده کرد؛ و کارآزمایی چهارم از داروی ضدقارچ مشخصی استفاده نکرد.
شروع زودهنگام ART ممکن است مورتالیتی به هر علت را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART افزایش دهد (RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 1.97؛ 294 شرکتکننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پایین). شروع زودهنگام ART میتواند عود مننژیتهای کریپتوکوکال را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش دهد (RR: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.04؛ 205 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پایین ). ما مطمئن نیستیم که آیا شروع زودهنگام ART، عوارض IRIS کریپتوکوکال را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART، کاهش میدهد یا افزایش (RR: 3.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 25.02؛ 205 شرکتکننده؛ 2؛ 54% = I2؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). ما مطمئن نیستیم که آیا شروع زودهنگامART، ساپرسیون ویرولوژیک را در شش ماه در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش میدهد یا افزایش (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.22؛ 205 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ 0% = I2؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
ما قادر به ترکیب نتایج مربوط به نرخ پاکسازی قارچی نبودیم که از دو کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند به دست آمد، نتایج کارآزماییهای فردی نشان داد که تفاوتی از نظر پاکسازی قارچی در مایع مغزینخاعی بین بازوهای کارآزمایی وجود نداشت. به همین ترتیب، ما قادر به ترکیب نتایج مربوط به عوارض جانبی در کارآزماییهایی که این پیامد را گزارش کردند نبودیم؛ نتایج کارآزماییهای فردی هیچ تفاوتی را در بروز عوارض جانبی درجه 3 تا 5 بین بازوهای کارآزمایی نشان نداد.
سه مورد از چهار کارآزمایی انتخاب شده در معرض خطر پایین یا نامشخص سوگیری مربوط به پیامد اولیه مرگومیر به هر علت قرار داشتند. با این حال، به دلیل پیامد گزارشدهی انتخابی و سایر سوگیریها، ما یک کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. این موضوع، علاوه بر تعداد کم عوارض بالینی و عدم دقت در برآوردهای اثر، منجر به کاهش قطعیت شواهد به پایین یا بسیار پایین شد.
نتایج این مرور مربوط به بزرگسالان مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال در کشورهای با درآمد پایین و متوسط است. این دادهها نشان دهنده خطر بالای مرگومیر در میان افرادی است که ART را طی چهار هفته پس از تشخیص مننژیت کریپتوکوکال شروع میکنند. با این حال، مشخص نیست که آیا این خطر بالاتر مرگومیر مربوط به مننژیت IRIS کریپتوکوکال است یا خیر.