پاراستامول (Paracetamol) (استامینوفن (Acetaminophen)) یک مسکن بدون نیاز به نسخه است که بهطور گسترده در جهان استفاده میشود. پاراستامول یا عمدا یا ناخواسته معمولا بیش از حد مصرف میشود. سمیت پاراستامول در کشورهای با درآمد بالا علت شایع آسیب حاد کبدی است. برای درمان مسمومیت ناشی از پاراستامول، بسته به وضعیت بالینی فرد، مداخلات مختلفی انجام میگیرد. این مداخلات عبارتند از مهار جذب پاراستامول از دستگاه گوارش (decontamination)، حذف پاراستامول از سیستم عروقی و استفاده از آنتیدوتهایی برای پیشگیری از تشکیل یا سمزدایی متابولیتها.
ارزیابی منافع و آسیبهای مداخلات برای مصرف بیش از حد پاراستامول، صرفنظر از علت مصرف بیش از حد.
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato‐Biliary Group Controlled Trials Register) (ژانویه 2017)؛ CENTRAL (2016؛ شماره 11)؛ MEDLINE (از 1946 تا ژانویه 2017)؛ Embase (از 1974 تا ژانویه 2017)؛ Science Citation Index Expanded (از 1900 تا ژانویه 2017) را جستوجو کردیم. ما همچنین برای یافتن هر گونه کارآزمایی در حال انجام یا کارآزمایی کامل شده، پایگاههای اطلاعاتی پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) و ClinicalTrials.gov را جستوجو کردیم. ما فهرست منابع مقالات مرتبط شناسایی شده را از طریق جستوجو و سایر مرورهای منتشر شده بررسی کردیم.
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده که به بررسی منافع و آسیبهای مداخلات در افرادی پرداختند که پاراستامول را بیش از حد مصرف کرده بودند. این مداخلات میتواند لاواژ (شستشوی) معده (Gastric Lavage)، القای استفراغ Iipecacuanha) یا شارکول فعال (Activated Charcoal)، یا درمانهای اکستراکورپورال (extracorporeal) اضافی یا آنتیدوتها باشد. این مداخلات را میتوان با دارونما، عدم مداخله، یا هر رژیم مختلف دیگر مقایسه کرد.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را از کارآزماییهای انتخابشده استخراج کردند. برای تجزیهوتحلیل پیامدهای مرور، از نسبت شانس Peto (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) اثرات ثابت و تصادفی استفاده شد. ما از ابزار «خطر سوگیری» (Risk of bias) کاکرین برای ارزیابی خطرات سوگیری (به عنوان مثال خطاهای سیستماتیک که منجر به برآورد بیش از حد انتظار منافع و برآورد کمتر از حد انتظار آسیبها شد) استفاده کردیم. از تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی برای کنترل خطرات خطاهای تصادفی (یعنی بازی شانس) و از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم و جداول «خلاصهای از یافتهها» را با استفاده از نرم افزار GRADE ایجاد کردیم.
ما 11 کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده را شناسایی کردیم (که از میان آنها یک کارآزمایی استیلسیستئین (Acetylcysteine) به دلیل تعداد کم شرکتکنندگان وارد شده ناتمام ماند)، که در آنها چندین مداخله متفاوت بین 700 شرکتکننده ارزیابی شد. انواع مداخلات مورد مطالعه عبارت بودند از decontamination، اقدامات اکستراکورپورال و استفاده از آنتیدوتها برای سمزدایی متابولیت سمی پاراستامول؛ شامل متیونین (Methionine)، سیستامین (Cysteamine)، دیمرکاپرول (Dimercaprol)، یا استیلسیستئین. هیچ کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شدهای در مورد داروهای مهار کننده سیتوکروم P-450 برای کاهش فعالیت متابولیت سمی N استیل – پی – بنزوکوئینون ایمین (N‐acetyl‐p‐benzoquinone imine) انجام نشد.
از 11 کارآزمایی انجام شده، فقط دو کارآزمایی دو پیامد شایع را داشتند و بنابراین، ما تنها توانستیم دو مقایسه را متاآنالیز (Meta-analysis) کنیم. هر یک از مقایسههای باقیمانده شامل دادههای پیامد به دست آمده از فقط یک کارآزمایی بود و از این رو نتایج آنها به صورتی که در کارآزماییها شرح داده شد، ارائه شدند. تمام تجزیهوتحلیلهای کارآزمایی فاقد توان کافی برای دستیابی به اثربخشی بودند. علاوهبراین، تمام این کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. بر این اساس، کیفیت شواهد برای تمام مقایسهها پایین یا بسیار پایین بود. در یک کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده چهار بازویی با 60 شرکتکننده با یک روش غیرمعمول تصادفی شده و در نتیجه با کیفیت بسیار پایین، مداخلاتی که از جذب جلوگیری میکنند، مانند لاواژ معده، القای استفراغ، یا شارکول فعال با دارونما یا عدم مداخله و با یکدیگر مقایسه شدند.
این کارآزمایی نتایج مربوط به کاهش سطوح پاراستامول پلاسما را ارائه کرد. به نظر میرسد شارکول فعال، جذب پاراستامول را کاهش میدهد اما منافع بالینی نامشخص بودند. به نظر میرسد که شارکول فعال بهترین نسبت خطر: منفعت را بین لاواژ معده، القای استفراغ، یا درمان حمایتی دارد، البته اگر در عرض چهار ساعت پس از مصرف پاراستامول ارائه شود. به نظر میرسد تفاوتی بین لاواژ معده و القای استفراغ وجود ندارد اما به نظر میرسد لاواژ معده و القای استفراغ مؤثرتر از عدم درمان هستند (شواهد با کیفیت بسیار پایین). مداخلات اکستراکورپورال شامل هموپرفیوژن شارکول در مقایسه با درمان متعارف (مراقبت حمایتی از جمله لاواژ معده، مایعات داخل وریدی، و پلاسمای منجمد تازه) در یک کارآزمایی با 16 شرکتکننده مقایسه شد. میانگین مقدار تجمعی پاراستامول حذف شده 1.4 گرم بود.
یک شرکتکننده از گروه هموپرفیوژن که 135 گرم پاراستامول مصرف کرده بود، درگذشت. در گروه درمان متعارف هیچ موردی از مرگ وجود نداشت. بر این اساس، ما هیچ منفعتی از شارکول هموپرفیوژن نیافتیم (شواهد با کیفیت بسیار پایین). به نظر میرسد که استیلسیستئین بهتر از دارونما بوده و در مقایسه با دیمرکاپرول یا سیستئامین اثرات جانبی کمتری دارد. برتری استیلسیستئین نسبت به متیونین به اثبات نرسیده است. یک کارآزمایی کوچک (شواهد با کیفیت پایین) نشان داد که استیلسیستئین میتواند مورتالیتی را در افراد مبتلا به نارسایی کبدی خفیف کاهش دهد (Peto OR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.94).
جدیدترین کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده، رژیمهای مختلف استیلسیستئین را مورد مطالعه قرار دادند، که پیامد اولیه آنها عوارض جانبی بود. مشخص نبود که کدام پروتکل درمان استیلسیستئین بهترین اثربخشی را ارائه داد، چرا که بیشتر کارآزماییها برای بررسی این پیامد دارای توان آزمون کافی نبودند. یک کارآزمایی نشان داد که رژیم استیلسیستئین اصلاح شده 12 ساعته استیلسیستئین با استیلسیستئین دو ساعته با دوز بارگیری 100 میلیگرم بر کیلوگرم وزن بدن بهطور معنیداری با میزان کمتری از عکسالعملهای جانبی نسبت به رژیم مرسوم 20-25 ساعته 3 کیسهای همراه بود (شواهد با کیفیت پایین). تمام تجزیهوتحلیلهای دنبالهای کارآزمایی فاقد توان آزمون کافی بودند. در اکثر کارآزماییها کودکان انتخاب نشدند. از این رو، شواهد فقط مربوط به بزرگسالان است.
این نتایج، کمبود کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شدهای را که به مقایسه مداخلات مختلف برای مصرف بیش از حد پاراستامول و راههای تجویز آنها و کیفیت پایین یا بسیار پایین شواهد موجود پرداختند، پررنگ میکند. شواهد حاصل از یک کارآزمایی واحد نشان داد که شارکول فعال به نظر میرسد بهترین گزینه برای کاهش جذب پاراستامول است. استیلسیستئین باید به افرادی که در معرض خطر سمیت قرار دارند، از جمله افراد مبتلا به نارسایی کبدی، ارائه شود. کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده بیشتر با خطر پایین سوگیری و تعداد شرکتکننده کافی برای تعیین اینکه کدام رژیم منجر به کمترین اثرات جانبی با بهترین اثربخشی میشود، مورد نیاز است. مدیریت فعلی مسمومیت با پاراستامول در سراسر جهان شامل تزریق استیلسیستئین داخل وریدی یا خوراکی است که عمدتا بر اساس مطالعات مشاهدهای بنا شده است. نتایج به دست آمده از این مطالعات مشاهدهای نشان میدهد که درمان با استیلسیستئین به نظر میرسد منجر به کاهش موربیدیتی و مرگومیر میشود اما، شواهد بیشتری از کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده برای مقایسه درمانهای مختلف مورد نیاز هستند.