مدیریت سنگهای کیسه صفرا (لیتیازیس (Lithiasis)) همراه با سنگهای مجرای صفراوی بحثبرانگیز است. رویکرد شایع یک روش دو مرحلهای است، که با اسفنکتروتومی آندوسکوپیک (Endoscopic Sphincterotomy) و برداشتن سنگ از مجرای صفراوی و پس از آن، کولهسیستکتومی لاپاروسکوپیک (Laparoscopic Cholecystectomy) انجام میشود. لاپاروسکوپیک- آندوسکوپیک rendezvous (laparoscopic‐endoscopic rendezvous) دو تکنیک را در یک عمل جراحی تکمرحلهای ترکیب میکند.
مقایسه منافع و آسیبهای اسفنکتروتومی آندوسکوپیک و برداشتن سنگ و پس از آن، کولهسیستکتومی لاپاروسکوپیک (تکنیک rendezvous تک مرحلهای) در مقابل اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی و پس از آن روش کولهسیستکتومی لاپاروسکوپیک (دو مرحلهای) در افراد مبتلا به سنگهای کیسه صفرا و مجرای صفراوی مشترک.
ما به جستوجو در پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato‐Biliary Group)؛ CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Emase Ovid؛ Science Citation Index Expanded Web of Science و دو مرکز ثبت کارآزمایی پرداختیم (فوریه 2017).
ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شدهای را انتخاب کردیم که افراد مبتلا به سنگهای کیسه صفرا را همراه با سنگهای مجرای صفراوی مشترک، بدون در نظر گرفتن وضعیت بالینی یا کار تشخیصی به کار گرفتند و به مقایسه روشهای لاپاراسکوپیک آندوسکوپیک rendezvous در مقابل اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی در افراد تحت کولهسیستکتومی لاپاروسکوپیک پرداختند. ما سایر روشهای آندوسکوپیک یا جراحی را برای تمیز کردن مجاری صفراوی حین عمل جراحی، از جمله کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک حین عمل جراحی بدون کمک (non‐aided intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography) یا کولدوکولیتوتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic choledocholithotomy) (برش جراحی مجرای صفراوی معمول برای حذف سنگهای مجاری صفراوی) را از مطالعه حذف کردیم.
ما از روشهای استاندارد روششناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم.
ما پنج کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده را با 517 شرکتکننده یافتیم (257 نفر با روش تشخیصی لاپاراسکوپیک – اندوسکوپیک rendezvous و 260 نفر با رویکرد دنبالهای) که معیارهای ورود ما را برآورده کردند و دادهها را برای تجزیهوتحلیل ارائه کردند. شرکتکنندگان در این کارآزمایی به علت مشکوک بودن به کولهسیستو - ﮐﻠﺪوﮐﻮﻟﯿﺘﯿﺎزیﺲ (Cholecysto‐Choledocholithiasis) برای درمان با روش کولهسیستکتومی لاپاروسکوپیک برنامهریزی شدند. نسبت مرد / زن 0.7 بود؛ سن مردان و زنان از 21 سال تا 87 سال متغیر بود. دورههای اجرا و پیگیری این کارآزماییها بین 32 تا 84 ماه بود. بهطور کلی، این پنج کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت شدند.
هر چند تمام کارآزماییها مورتالیتی را اندازهگیری کردند، فقط یک مورد مرگ در یک کارآزمایی، در گروه لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous گزارش شد (شواهد با کیفیت پایین). موربیدیتی کلی (موربیدیتی جراحی به همراه موربیدیتی کلی) ممکن است با قرار گرفتن در معرض لاپاروسکوپی کاهش یابد (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 1.20؛ 434 شرکتکننده؛ 4 کارآزمایی؛ 28% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ هنگام استفاده از یک مدل اثر ثابت، این اثر اندکی مطمئنتر بود (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.99). شواهد کافی برای تعیین تأثیر این دو رویکرد بر شکست تمیز کردن اولیه مجرای صفراوی وجود نداشت (RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.38؛ 517 شرکتکننده، 5 کارآزمایی؛ 58% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
اثرات هر دو رویکرد بر پانکراتیتهای پس از عمل جراحی بالینی نامشخص بود (RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.12؛ 517 شرکتکننده، 5 کارآزمایی؛ 24% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین). به نظر میرسد بستری در بیمارستان در گروه لاپاراسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous حدود سه روز کاهش یافت (95% فاصله اطمینان (CI): 3.51 تا 2.50 روز کمتر؛ 515 شرکتکننده در 5 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پایین). شواهد با کیفیت بسیار پایین وجود داشت که مدت زمان طولانیتر عمل جراحی را در لاپاروسکوپیک – آندوسکوپیک rendezvous نشان داد (MD: 34.07 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.41 تا 56.74؛ 313 شرکتکننده؛ 3 کارآزمایی؛ 93% = I2). تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی از مدت زمان عمل جراحی و طول مدت بستری در بیمارستان نشان داد که تمام کارآزماییها مرزهای متعارف را قطع کرده و نشان میدهد که اندازه نمونه کافی و خطر خطای تصادفی پایین بود.
شواهد کافی برای تعیین تأثیر روشهای لاپاراسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous در مقابل اسفنکتروتومی اندوسکوپیک قبل از عمل جراحی در افراد تحت کولهسیستکتومی لاپاروسکوپیک بر مورتالیی و موربیدیتی وجود نداشت. روش لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous ممکن است منجر به افزایش زمان عمل جراحی شود، اما ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را در مقایسه با اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی پس از آن کولهسیستکتومی لاپاروسکوپیک کاهش دهد. با این وجود، نمیتوان نتیجهگیری کرد زیرا کیفیت شواهد پایین یا بسیار پایین بود. در صورت تایید کارآزماییهای آینده، این دادهها ممکن است سناریوی درمان این بیماری را دوباره طراحی کنند، هرچند نیاز به تلاشهای سازماندهی شده بیشتری دارد. کارآزماییهای آینده باید مسائلی را مانند کیفیت زندگی و تجزیهوتحلیل هزینه نیز بررسی کنند.