بیماری درگیری چند رگ قلبی با هم در افراد مبتلا به انفارکتوس میوکارد همراه با بالا رفتن قطعه ST (STEMI؛ ST Elevation Myocardial Infarction) شایع است و با پیشآگهی بدتر پس از STEMI همراه است. بر اساس شواهد محدود، دستورالعملهای بینالمللی مداخله را فقط در رگ درگیر در حین STEMI توصیه میکنند. این روش، بهنوبهخود، شریانهای عروق کرونری دیگر را که بهطور قابلتوجهی تنگ شده، برای درمان پزشکی یا باز کردن مجدد عروق کرونری بر اساس ایسکمیک قابل القا در تست تحریکی، رها میکند و بدون درمان باقی میگذارد. دادههای جدیدتر نشان میدهند که مداخله در شریانهای عروق کرونری تنگ شده درگیر (culprit) و غیردرگیر (مداخله کامل) ممکن است نتایج بهتری را در مقایسه با مداخلات برای رگ درگیر به تنهایی به ارمغان بیاورد.
ارزیابی اثرات باز کردن مجدد عروق کرونری کامل زودهنگام در مقابله با استراتژی مداخله فقط در رگ درگیر در افراد مبتلا به STEMI و درگیری چند رگ قلبی با هم.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ پورتال جستوجوی پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) و ClinicalTrials.gov را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو 4 ژانویه 2017 بود. ما هیچگونه محدودیت زبانی اعمال نکردیم. ما مجموعه مقالات کنفرانسها را تا دسامبر 2016 بهصورت دستی جستوجو کردیم و با نویسندگان و شرکتهای مرتبط در این زمینه تماس گرفتیم.
ما فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCTs ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم، که در آنها استراتژی باز کردن مجدد عروق کرونری کامل با مداخله کرونری از راه پوست (PCI) فقط در رگ درگیر برای درمان افراد مبتلا به STEMI و درگیری چند رگ قلبی با هم مقایسه شدند.
ما کیفیت روششناسی هر کارآزمایی را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» (bias) کاکرین ارزیابی کردیم. ما اختلافات را با بحث در میان نویسندگان مرور حل کردیم. ما رویکردهای روششناسی استاندارد توصیه شده را توسط کاکرین دنبال کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بود از مرگومیر به هر علت در درازمدت (یک سال یا بیشتر پس از مداخله شاخص)، مرگومیر قلبیعروقی درازمدت، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در درازمدت و اثرات جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بود از مرگومیر به هر علت در کوتاهمدت (طی 30 روز اول پس از مداخله شاخص)، مرگومیر قلبیعروقی در کوتاهمدت، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در کوتاهمدت، باز کردن مجدد عروق کرونری، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و هزینه. ما دادهها را با استفاده از مدلهای اثرات ثابت مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم، و نتایج را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. ما از معیارهای سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم و برای کنترل خطرات خطاهای تصادفی، تجزیهوتحلیل توالی کارآزمایی (TSA) را انجام دادیم.
ما 9 RCT را انتخاب کردیم که شامل 2633 فرد مبتلا به STEMI و درگیری چند رگ با هم بود که بهطور تصادفی به استراتژی باز کردن مجدد عروق به طور کامل (1381 = n) در مقابل باز کردن رگ درگیر بهتنهایی (1252 = n) اختصاص داده شدند. استراتژی باز کردن مجدد عروق به طور کامل و باز کردن رگ درگیر به تنهایی تفاوتی در مرگومیر درازمدت به هر علت (65/1274 (5.1%)) در گروه کامل در مقابل 1143/72 در گروه رگ درگیر به تنهایی ایجاد نکرد (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.11؛ 2417 شرکتکننده؛ 8 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
در مقایسه با مداخله برای رگ درگیر به تنهایی، استراتژی باز کردن مجدد عروق بهطور کامل با نسبت پایین مرگومیر درازمدت قلبیعروقی (1143/28 (2.4%) در گروه کامل در مقابل 1086/51 (4.7%) در گروه رگ درگیر به تنهایی؛ RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.79؛ 2229 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده درازمدت (1095/47 (4.3%) در گروه کامل در مقابل 1004/70 (7.0%) در گروه رگ درگیر به تنهایی همراه بود؛ RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.89؛ 2099 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
استراتژیهای باز کردن مجدد عروق بهطور کامل و رگ درگیر به تنهایی از نظر عوارض جانبی ترکیبی (2096/51) (2.4%) در گروه کامل در مقابل 1990/57 (2.9%) در گروه رگ درگیر به تنهایی تفاوتی نداشت؛ RR: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.21؛ 4086 شرکتکننده؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). باز کردن مجدد عروق بهطور کامل با نسبت پایین باز کردن مجدد عروق در درازمدت (1374/145 (10.6%) در گروه کامل در مقابل 1242/258 (20.8%) در گروه رگ درگیر به تنهایی همراه بود؛ RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.57؛ 2616 شرکتکننده؛ 9 مطالعه؛ 31% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
TSA برای مرگومیر به هر علت در درازمدت، مورتالیتی قلبیعروقی در درازمدت و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده درازمدت نشان داد که برای دستیابی به نتایج قابل اطمینان بیشتر در مورد این پیامدها، RCTهای بیشتری مورد نیاز هستند. با توجه به باز کردن مجدد عروق بهصورت مکرر در درازمدت، RCTهای بیشتر ممکن است نتیجه فعلی ما را تغییر ندهند. کیفیت شواهد برای تمام پیامدهای اولیه و اکثر پیامدهای ثانویه عمدتا به علت خطر سوگیری، عدم دقت و غیرمستقیم بودن، بسیار پایین قضاوت شد.
در مقایسه با مداخله در رگ درگیر به تنهایی، استراتژی باز کردن مجدد کامل عروق کرونری ممکن است به دلیل نسبتهای پایینتر مرگومیر قلبیعروقی در درازمدت، باز کردن مجدد عروق کرونری در طولانیمدت و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در درازمدت بهتر باشد اما این یافتهها بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پایین هستند. TSA همچنین از نیاز به RCTهای بیشتر برای نتیجهگیریهای قویتر در مورد اثرات باز کردن مجدد کامل عروق کرونری بر مرگومیر به هر علت در درازمدت، مرگومیر قلبیعروقی در درازمدت و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در درازمدت حمایت میکند.