بیماری عروق کرونر قلبی (CHD ؛Coronary Heart Disease) یکی از شایعترین علل مرگومیر در جهان است. با این حال، به دلیل کاهش نرخ مرگومیر ناشی از CHD، تعداد بیشتری از افراد مبتلا به CHD زنده میمانند و ممکن است برای مدیریت علائم خود و بهبود پیشآگهی نیاز به حمایت داشته باشند. توانبخشی قلبی یک مداخله چند جانبه پیچیده است که هدف آن بهبود پیامدهای سلامت افراد مبتلا به CHD است. توانبخشی قلبی شامل سه مدالیته اصلی است: آموزش، تمرین ورزشی و حمایت روانی. این بهروزرسانی یک مرور سیستماتیک کاکرین است که قبلا در سال 2011 منتشر شد و هدف آن بررسی تاثیر خاص بخش آموزشی توانبخشی قلبی است.
1- ارزیابی تأثیر آموزش ارائه شده به بیمار به عنوان بخشی از توانبخشی قلبی، در مقایسه با مراقبت معمول، بر مورتالیتی، موربیدیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) و هزینههای مراقبت بهداشتی در بیماران مبتلا به CHD.
2- بررسی عوامل پیشبینی کننده بالقوه سطح مطالعه درباره تاثیرات آموزش بیمار در بیماران مبتلا به CHD (برای مثال مداخله فردی در برابر مداخله گروهی، زمانبندی با توجه به شاخص عوارض قلبی).
ما جستوجوهای به دست آمده را از مرور قبلی کاکرین، از طریق جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)، شماره 6، 2016)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ PsycINFO (Ovid) و CINAHL (EBSCO) در جون 2016 بهروزرسانی کردیم.
1- کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) که در آن هدف اصلی مداخله ارائه آموزش به عنوان بخشی از توانبخشی قلبی بود.
2- مطالعات دارای حداقل 6 ماه پیگیری و منتشر شده در سال 1990 یا پس از آن.
3- بزرگسالان با تشخیص CHD.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل، تمام منابع شناسایی شده را برای گنجاندن بر اساس معیارهای ورود فوق غربالگری کردند. یک نویسنده ویژگیهای مطالعه را از مطالعات انتخاب شده استخراج و خطر سوگیری آنها را ارزیابی کرد؛ نویسنده دوم مرور، دادهها را کنترل کرد. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادههای پیامدها را از طریق فرم گردآوری استاندارد شده استخراج کردند. برای هر پیامد در متغیرهای دوتایی، خطر نسبی و 95% فاصله اطمینان (CI) به دست آمد. ناهمگونی در میان مطالعات انتخاب شده به صورت کیفی و کمی بررسی شد. در صورت امکان و در صورت لزوم، نتایج حاصل از مطالعات انتخاب شده برای هر پیامد با ارائه یک برآورد کلی از اثر درمان ترکیب شد.
با توجه به میزان ناهمگونی بالینی که در انتخاب شرکتکنندگان، مداخلات و مقایسهکنندههای بین مطالعات مشاهده شد، ما به این نتیجه رسیدیم که ترکیب مطالعات با استفاده از مدلسازی اثرات تصادفی مناسب است. ما به دنبال انجام تجزیهوتحلیل زیر گروه و متاآنالیز طبقهبندی شده، تجزیهوتحلیل حساسیت و متارگرسیون برای بررسی اثرات بالقوه تعدیل کننده درمان بودیم. ما از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) برای ارزیابی کیفیت شواهد و پروفایلر GRADE (GRADEpro GDT) برای ایجاد جداول خلاصهای از یافتهها استفاده کردیم.
این مرور بهروزرسانی شده در کل شامل 22 کارآزمایی بود که در آنها 76864 فرد مبتلا به CHD برای مقایسه مداخلات آموزشی یا «بدون آموزش» تصادفیسازی شدند. 9 کارآزمایی جدید (8215 نفر) برای این بهروزرسانی انتخاب شدند. ما اغلب مطالعات انتخاب شده را در بسیاری از حوزهها در معرض خطر پایین سوگیری قضاوت کردیم. «دوز» آموزشی شامل یک جلسه 40 دقیقهای چهرهبهچهره به همراه یک تماس 15 دقیقهای پیگیری و یک جلسه اقامت چهار هفتهای با 11 ماه جلسه پیگیری بود. گروههای کنترل، مراقبتهای پزشکی معمول را که بهطور معمول شامل ارجاع سرپایی به متخصص قلب، پزشک مراقبتهای اولیه، یا هر دو بود دریافت کردند.
ما هیچ تفاوتی را در تأثیر مداخلات مبتنی بر آموزش بر مورتالیتی کلی نیافتیم (13 مطالعه؛ 10075 شرکتکننده؛ 5187/189 (3.6%) در مقایسه با 4888/222 (4.6%)؛ خطر نسبی (RR) اثرات تصادفی: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت متوسط). علل فردی مرگومیر به ندرت گزارش شد، و ما قادر به گزارش نتایج جداگانه برای مرگومیر قلبیعروقی یا مرگومیر غیرقلبیعروقی نبودیم. شواهدی مبنی بر تفاوت در تأثیر مداخلات مبتنی بر آموزش بر انفارکتوس میوکارد (MI) کشنده و/ یا غیرکشنده وجود نداشت (2 مطالعه؛ 209 شرکتکننده؛ 107/7 (6.5%) در مقابل 102/12 (11.8%)؛ RR اثرات تصادفی: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 1.48؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
بااینحال، شواهدی مبنی بر کاهش عوارض قلبیعروقی کشنده و/یا غیرکشنده با آموزش وجود داشت (2 مطالعه؛ 310 شرکتکننده؛ 152/21 (13.8%) در مقابل 158/61 (38.6%)؛ RR اثرات تصادفی: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.56؛ شواهد با کیفیت پایین). شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در تأثیر آموزش در میزان باز کردن مجدد عروق کرونری کلی (3 مطالعه؛ 456 شرکتکننده؛ 228/5 (2.2%) در مقابل 228/8 (3.5%)؛ RR اثرات تصادفی: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 1.71؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا بستری شدن در بیمارستان (5 مطالعه؛ 14849 شرکتکننده؛ 10048/656 (6.5%) در مقابل 4801/381 (7.9%)؛ RR اثرات تصادفی: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.21؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود نداشت. شواهدی مبنی بر وجود اختلاف بین گروهها برای خروج از مطالعه به هر علت وجود نداشت (17 مطالعه؛ 10972 شرکتکننده؛ 5632/525 (9.3%) در مقابل 5340/493 (9.2%)؛ RR اثرات تصادفی: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.22؛ شواهد با کیفیت پایین). اگر چه نمرات حوزه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) با آموزش بالاتر بود، شواهد پایداری از برتری در بین تمام حوزهها وجود نداشت.
ما هیچ کاهشی را از نظر مورتالیتی کلی، در افراد دریافتکننده آموزش ارائه شده به عنوان بخشی از توانبخشی قلبی، در مقایسه با افراد گروه کنترل نیافتیم (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ بهبودی در MI کشنده و غیرکشنده، باز کردن مجدد عروق یا بستری شدن در بیمارستان همراه با آموزش وجود نداشت. شواهدی مربوط به کاهش عوارض قلبیعروقی کشنده با آموزش وجود داشت اما این یافته فقط بر اساس دو مطالعه گرفته شده است. همچنین شواهدی وجود داشت که نشان داد مداخلات مبتنی بر آموزش میتواند HRQoL را بهبود ببخشد. یافتههای ما حمایت کننده دستورالعملهای بالینی ملی و بینالمللی کنونی است که اظهار میدارد توانبخشی قلبی برای افراد مبتلا به CHD باید جامع و شامل مداخلات آموزشی همراه با ورزش و درمان روانشناختی باشد. تحقیقات دقیق بیشتری در مورد مداخلات آموزشی برای افراد مبتلا به CHD ضروری است.