از دست دادن بینایی مرکزی ناشی از بیماری دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD) علت اصلی نابینایی در میان سالمندان در کشورهای توسعهیافته است. مشخصه نئوواسکوالر AMD، نورگزایی مشیمیه (CNV؛ choroidal neovascularization) است. رشد عروق خونی تازه در بیماران مبتلا به نئوواسکوالر AMD از طریق فرآیند پیچیدهای شامل یک پروتئین سیگنال به نام فاکتور رشد اندوتلیال عروقی VEGF-A) A) صورت میگیرد. داروهای ضد VEGF که موجب انسداد این پروتئین میشوند، عبارتاند از: رانیبیزوماب (ranibizumab)، پگاپتانیب (pegaptanib) و افلیبرسپت (aflibercept).
ارزیابی و مقایسه اثربخشی و ایمنی تزریق درون ویتره (intravitreal) افلیبرسپت در مقایسه با رانیبیزوماب (ranibizumab)، بواسیزوماب (bevacizumab) یا sham برای درمان بیماران مبتلا به نئوواسکوالر AMD.
این موارد را جستوجو کردیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شامل مرکز ثبن کارآزماییهای چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register)) (شماره 11، 2015)؛ Ovid Medline؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citation؛ نشریه Ovid Medline؛ OLDMEDLINE (ژانویه 1946تا نوامبر 2015)؛ EMBASE (ژانویه سال 1980 تا نوامبر 2015)؛ PubMed (از 1948 تا نوامبر 2015)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) (از 1982 تا نوامبر 2015)؛ metaRegister وابسته به کارآزماییهای کنترلشده (mRCT) (در www.controlled-trials.com) (آخرین جستوجو 4 دسامبر 2014)؛ ClinicalTrials.gov (در www.clinicaltrials.gov)؛ و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform). در جستوجوهای الکترونیکی برای کارآزماییها محدودیت زبانی یا تاریخی لحاظ نکردیم. آخرین جستوجوی ما در پایگاههای دادههای الکترونیکی به تاریخ 30 نوامبر 2015 بازمیگردد.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) را بررسی کردیم که در آنها درمان با افلیبرسپت به صورت مونوتراپی، همراه با درمان با رانیبیزوماب، بواسیزوماب یا درمان ساختگی (sham) در شرکتکنندگان مبتلا به نئوواسکوالر AMD که درمان در آنها بیاثر بوده، مقایسه شده بود.
روشهای روششناسی استاندارد مورد نظر کاکرین را در خصوص غربالگری، استخراج دادهها و ارزیابی مطالعات به کار بردیم. دو نویسنده این مطالعه مروری، مستقلا به بررسی سوابق و دادههای استخراج شده پرداخته و خطر سوگیری (bias) مطالعات مورد نظر را ارزیابی کردند. در صورت لزوم، با گفتوگو با نویسنده بررسیکننده سوم یا کمک گرفتن از او، موارد اختلاف را حل و فصل کردیم.
دو RCT (درکل با حضور 2457 شرکتکننده، 2457 چشم) را وارد کردیم. شرکتکنندگان مبتلا به نئوواسکولار AMD با ضایعات نئوواسکولار مشیمیه subfoveal فعال بودند. در هر دو کارآزمایی از پروتکل واحدی پیروی شده و داروی افلیبرسپت در دوزهای مختلف در برابر رانیبیزوماب، در کشورهای گوناگون مقایسه شده بود. در یک کارآزمایی شرکتکنندگانی از ایالاتمتحده و کانادا حضور داشتند و کارآزمایی دوم در 172 پایگاه در اروپا، حوزه اقیانوس آرام در آسیا و اقیانوسیه، آمریکای لاتین و خاورمیانه انجام شده بود. سطح کلی کیفیت شواهد بالا بود و کارآزماییهای موردنظر در اغلب حوزههای تحت بررسی خطر تورش پایینی داشتند. با این حال، تأمین مالی هر دو کارآزمایی را تولیدکنندگان افلیبرسپت عهدهدار شده بودند. به منظور تحلیل گروههای دریافتکننده افلیبرسپت، ما آنها را بدون در نظر گرفتن دوز مصرفی در یک گروه واحد ادغام کرده و به تحلیل آنها پرداختیم.
پیامدهای دقت و حدت بینایی بین گروههای دریافتکننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب یکسان بود. در عرض یک سال، شرکتکنندگان در گروههای دریافتکننده افلیبرسپت میانگین تغییری را در دقت بینایی اصلاح شده (BCVA) از سطح پایه، مشابه با شرکتکنندگان در گروههای دریافتکننده رانیبیزوماب از خود نشان دادند (میانگین تفاوت (MD): با 0.15- Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) letters؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 1.47- تا 1.17؛ شواهد با کیفیت بالا). در عرض دو سال، میانگین تغییر در BCVA از سطح پایه 7.2 ETDRS letters برای گروههای دریافتکننده افلیبرسپت در مقابل 7.9 برای گروههای دریافتکننده رانیبیزوماب بود. برای محاسبه فواصل اطمینان دادههای کافی در دسترس نبودند.
نسبت شرکتکنندگانی که 15 حرف یا بیش از 15 حرف از fifteen or more letters of BCVA) BCVA) را طی یک سال پیگیری به دست آورده بودند، حدود 32% برای هر دو گروه دریافتکننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب بود (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.11؛ شواهد با کیفیت بالا). این نسبت، برای دو سال پیگیری نیز حدود 31% بود (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.12؛ شواهد با کیفیت بالا). در طول یک سال، به طور یکسان نسبت کمی از شرکتکنندگان در گروههای دریافتکننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب 15 حرف را از BCVA یا بیشتر از دست دادند (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.30؛ شواهد با کیفیت بالا). این پیامد برای دو سال پیگیری گزارش نشده بود. دادههای مربوط به نسبت شرکتکنندگان با BCVA بدتر از 20/200 در یک یا دو سال پیگیری گزارش نشده بود.
میزان بهبود در پیامدهای مورفولوژی مربوط به شرکتکنندگان تحت درمان با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب طبق ارزیابی تصاویر (ضخامت مرکزی شبکیه و اندازه CNV) یکسان بود. در یک سال، نسبت چشمهایی که دچار خشکی شبکیه شده بودند، بین گروههای تحت درمان با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب یکسان بود (نبود مایع درون شبکیه کیستیک و مایع زیر شبکیه در توموگرافی انسجام نوری (OCT) مشابه بود؛ RR: 1.06؛ فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت بالا). افزون بر این، محققان هیچ تفاوتی را در کاهش سطح CNV بین چشمهای تحت درمان با افلیبرسپت و رانیبیزوماب در یک سال گزارش نکردند (MD: 0.24- میلیمتر مربع؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78- تا 0.29؛ شواهد با کیفیت بالا). درخصوص نسبت چشم با نبود ترشح در آنژیوگرافی فلورسئین طی یک یا دو سال پیگیری، گزارشی مشاهده نشد.
به طور کلی، بروز عوارض جانبی سیستمیک حاد طی یک سال در گروههای تحت درمان با افلیبرسپت و رانیبیزوماب، یکسان و قابل مقایسه بود (RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.25). در گروه تحت درمان با افلیبرسپت خطر بروز هرگونه عوارض جانبی جدی چشمی کمتر از گروه تحت درمان با رانیبیزوماب بود، اما تخمین احتمال خطر مبهم است (RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.07). با توجه به نبود دقت، ما کیفیت شواهد را برای همه عوارض جانبی در حد متوسط درجهبندی کردیم.
نتایج این مطالعه مروری، سندی بر مقایسه اثربخشی بین افلیبرسپت و رانیبیزوماب برای دقت بینایی و پیامدهای مورفولوژی در چشمهای دچار نئوواسکولار AMD است. اطلاعات موجود درباره عوارض هر یک از داروها نشان میدهد که مشخصات ایمنی افلیبرسپت با مشخصات رانیبیزوماب قابل مقایسه است؛ با این حال، شمار شرکتکنندگانی که دچار عوارض جانبی شدند، ناچیز بود. این امر موجب تخمین غیردقیق از اندازههای تأثیر مطلق و نسبی میشود. هشت هفته رژیم با دوز مشخص مصرف افلیبرسپت از کاهش نیاز به درمان در مقایسه با رژیمهای دوز ماهانه حکایت دارد. از این رو، بالقوه احتمال کاهش بار درمانی و خطرات مرتبط با تزریق مداوم وجود دارد.