لوسمی میلوئید حاد (AML) شایعترین لوسمی حاد در بزرگسالان است. اکثر بیماران مبتلا به AML در سنین بالا هستند و با موربیدیتی همزمان بروز میکند، بهطوریکه درمان شدید مانند پیوند سلولهای بنیادی (SCT) را غیرممکن میسازد یا با خطرهای زیادی به دلیل عوارض جانبی جدی و مورتالیتی مرتبط با درمان مواجه میشود. به خصوص برای این قبیل بیماران، لازم است که مشخص شود آیا افزودن آل-ترانس رتینوئیک اسید (ATRA)، یک واسطه ویتامین A که باعث تمایز ترمینال ردههای سلولی لوسمیک میشود، افزوده شده به شیمیدرمانی در مقایسه با همان شیمیدرمانی به تنهایی، منافع یا مضرات بیشتری را به همراه دارد یا خیر.
هدف از این مرور تعیین منافع و مضرات ATRA علاوه بر شیمیدرمانی در مقایسه با شیمیدرمانی به تنهایی برای بزرگسالان مبتلا به AML (نه افراد مبتلا به لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (غیرAPL)) بود.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE؛ پایگاههای ثبت مطالعات و مجموعه مقالات کنفرانسهای مرتبط را تا جولای 2018 برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) جستوجو کردیم. ما همچنین با متخصصین برای دادههای منتشر نشده تماس گرفتیم.
ما RCTهایی انتخاب کردیم را که به مقایسه شیمیدرمانی به تنهایی با شیمیدرمانی همراه با ATRA در بیماران مبتلا به تمامی مراحل AML میپرداختند. در صورتی که کمتر از 80 درصد شرکتکنندگان بزرگسال یا شرکتکنندگان مبتلا به AML بودند و چنانچه هیچ اطلاعات زیرگروهی در دسترس نبود، کارآزماییها را خارج کردیم. بیماران مبتلا به سندرم میلودیسپلاستیک (MDS ؛myelodysplastic)، در صورت داشتن کمخونی مقاوم و بیش از 20% بلاست، انتخاب شدند.
دو نویسنده مروری به طورمستقل دادهها را استخراج و کیفیت کارآزماییها را ارزیابی کردند. ما برای دسترسی به اطلاعات ناقص با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما از نسبتهای خطر (HR) برای بقا کلی (OS) و بقای بدون بیماری (DFS؛ به جای بقای بدون حادثه و از قبل برنامهریزی شده، از آنجائیکه این پیامد گزارش نشده بود) استفاده کردیم، و ما خطرهای نسبی (RR) را برای دیگر پیامدهای کیفیت زندگی، مرگومیر حین مطالعه و عوارض جانبی محاسبه کردیم. ما همه اندازهها را با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. ما اطمینان از شواهد را با استفاده از روشهای سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
جستوجوی ما منجر به شناسایی 2192 منبع به طور بالقوه مرتبط بود، که از بین آنها ما هشت کارآزمایی را با 28 انتشار که 3998 بیمار را ارزیابی کرده بودند، انتخاب کردیم. به طور کلی، ما خطر سوگیری (bias) بالقوه را در هشت کارآزمایی انتخاب شده در سطح متوسط قرار دادیم. دو مورد از هشت کارآزمایی فقط به صورت چکیده منتشر شدند. تمام کارآزماییهای انتخابشده از برنامههای مختلف شیمیدرمانی استفاده کردند و فقط یک کارآزمایی تاثیر دسیتابین (decitabine) را به عنوان عامل هیپومتیلاسیون، دارویی برای تاثیر بر اپیژنتیکها، در ترکیب با ATRA بررسی کرد.
اضافه کردن ATRA به شیمیدرمانی احتمالا موجب تفاوت کم یا عدم تفاوت در OS در مقایسه با شیمیدرمانی به تنهایی شده است (2985 شرکتکننده؛ HR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.02؛ شواهد با اطمینان متوسط). بر اساس میزان مرگومیر طی 24 ماه از 70% با شیمیدرمانی تنها، میزان مرگومیر با شیمیدرمانی همراه با ATRA معادل 68% (95% فاصله اطمینان (CI): 65% تا 71%) بود.
برای DFS، نرخ پاسخ کامل (CRR) و مرگومیر روی مطالعه، احتمالا تفاوت کم یا هیچ تفاوتی بین گروههای درمانی وجود داشته است (DFS؛ 1258 شرکتکننده؛ HR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.12؛ CRR؛ 3081 شرکتکننده؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.09؛ مرگومیر حین مطالعه: 2839 شرکتکننده؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.30؛ شواهد با اطمینان متوسط).
سه کارآزمایی با 1428 شرکتکننده عوارض جانبی «عفونت» و «سمیت قلبی» (cardiac toxicity) را گزارش کردند: احتمالا هیچ تفاوت یا تفاوت کمی از نظر میزان عفونت بین شرکتکنندگانی که ATRA را دریافت کرده یا آنهایی که دریافت نکردهاند وجود داشته است (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.15؛ شواهد با اطمینان متوسط). ما مطمئن نیستیم آیا ATRA سمیت قلبی را کاهش میدهد یا خیر (RR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.90؛ P = 0.02، شواهد با اطمینان بسیار پایین، بااینحال، سمیت قلبی پایین بود).
میزان و شدت اسهال و تهوع / استفراغ در دو کارآزمایی با 337 بیمار مورد بررسی قرار گرفت و ما مطمئن نیستیم آیا بین بازوهای درمان تفاوتی وجود دارد یا خیر (اسهال: RR: 2.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 4.47؛ تهوع / استفراغ: RR: 1.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 2.85؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین برای هر دو).
در هیچ یک از کارآزماییهای انتخاب شده کیفیت زندگی گزارش نشده بود.
ما هیچ شواهدی را برای تفاوت بین شرکتکنندگانی که ATRA را علاوه بر شیمیدرمانی یا شیمیدرمانی به تنهایی برای پیامد OS دریافت کردند، مشاهده نکردیم. در مورد DFS؛ CRR و مرگومیر حین مطالعه، احتمالا هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروههای درمان وجود ندارد. در حال حاضر، به نظر میرسد خطر عوارض جانبی فقط با شیمیدرمانی به تنهایی قابل مقایسه است.
از آنجائیکه کیفیت زندگی در هیچ یک از کارآزماییهای انتخاب شده مورد بررسی قرار نگرفته، برای روشن شدن تأثیر ATRA بر کیفیت زندگی، تحقیقات بیشتری لازم است.