اوتیت مدیای حاد (AOM)، یکی از شایعترین بیماریهای دوران کودکی است. با آنکه بسیاری از کودکان دچار اپیزودهای پراکنده AOM میشوند، گروه مهمی مبتلا به AOM راجعه (rAOM) میشوند که به صورت سه اپیزود یا بیشتر در شش ماه یا چهار مورد یا بیشتر در یک سال تعریف میشود. AOM در این زیرمجموعه از کودکان، یک بار واقعی را از طریق اپیزودهای مکرر گوشدرد، بیماری عمومی، شبهای بیخوابی و زمان دوری از مهدکودک یا مدرسه ایجاد میکند. میتوان گرومتها را که لولههای ونتیلاسیون یا تیمپانوستومی نیز نامیده میشوند، برای rAOM پیشنهاد کرد.
ارزیابی مزایا و مضرات قرار دادن گرومت دوطرفه با یا بدون آدنوئیدکتومی (Adenoidectomy) همزمان در کودکان مبتلا به rAOM.
متخصص اطلاعات ENT کاکرین؛ در مرکز ثبت کارآزماییهای ENT کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای یافتن کارآزماییهای منتشرشده و منتشرنشده جستوجو کرد. تاریخ جستوجو، 4 دسامبر 2017 بود.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) مربوط به مقایسه قرار دادن گرومت دوطرفه با یا بدون آدنوئیدکتومی همزمان و عدم جراحی گوش در کودکان مبتلا به rAOM تا سن 16 سالگی. ما برای اعمال دو سناریوی اصلی برنامهریزی کردیم: گرومتها به عنوان یک مداخله جراحی تکی و گرومتها به عنوان درمان همزمان با آدنوئیدکتومی (یعنی کودکان در هر دو گروه مداخله و مقایسهگر تحت آدنوئیدکتومی قرار گرفتند). مقایسهگرها شامل مانیتورینگ فعال، پروفیلاکسی با آنتیبیوتیک و دارونما بودند.
ما از شیوههای روششناختی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل این موارد بود: نسبت کودکانی که طی سه تا شش ماه پیگیری دچار AOM راجعه نشده بودند (میانمدت) و سوراخشدگی پرده گوش پایدار (عارضه جانبی قابلتوجه). پیامدهای ثانویه این موارد بودند: نسبت کودکانی که در شش تا 12 ماه پیگیری مبتلا به AOM راجعه نشده بودند (بلندمدت)؛ تعداد کلی AOM راجعه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری و عمومی، وجود افیوژن گوش میانی و سایر عوارض جانبی در پیگیری کوتاهمدت، میانمدت و درازمدت. ما از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) جهت ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
پنج RCT (805 کودک) با خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا انتخاب شدند. همه مطالعات، پیش از معرفی واکسیناسیون پنوموکوک در برنامههای ایمنسازی ملی کشورها اجرا شده بودند. در هیچکدام از کارآزماییها، آدنوئیدکتومی بهطور همزمان در هر دو گروه انجام نشده بود.
گرومتها در مقابل مانیتورینگ فعال
گرومتها مؤثرتر از مانیتورینگ فعال بودند از نظر:
- نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار AOM راجعه نشده بودند (یک مطالعه، 95 کودک، 46% در برابر 5%؛ خطر نسبی (RR): 9.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.38 تا 37.80؛ تعداد افرادی که باید درمان شوند تا یک نفر منفعت ببرد (NNTB): 3؛ شواهد با کیفیت پایین).
- نسبت کودکانی که طی 12 ماه مبتلا به AOM راجعه نشده بودند (یک مطالعه؛ 200 کودک؛ 48% در برابر 34%؛ RR: 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.99؛ NNTB: 8؛ شواهد با کیفیت پایین)؛
- تعداد AOM راجعه در شش ماه (یک مطالعه؛ 95 کودک؛ تعداد متوسط AOM راجعه به ازای هر کودک: 0.67 در مقابل 2.17؛ میانگین تفاوت (MD): -1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): -1.99 تا -1.01؛ شواهد با کیفیت پایین)؛
- تعداد AOM راجعه در 12 ماه (یک مطالعه؛ 200 کودک؛ نرخ بروز AOM یکساله: 1.15 در مقابل 1.70؛ تفاوت نرخ بروز: -0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): -0.17 تا -0.93؛ شواهد با کیفیت پایین).
کودکانی که گرومتها را دریافت کرده بودند، دارای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری بهتری در چهار (یک مطالعه؛ 85 کودک) یا 12 ماه (یک مطالعه؛ 81 کودک) نسبت به افراد تحت مدیریت با مانیتورینگ فعال نبودند (شواهد با کیفیت پایین).
یک مطالعه، هیچ سوراخشدگی پرده گوش پایداری را در میان 54 کودک دریافتکننده گرومتها گزارش نکرده بود (شواهد با کیفیت پایین).
گرومتها در مقابل پروفیلاکسی با آنتیبیوتیک
مشخص نیست که گرومتها مؤثرتر از پروفیلاکسی با آنتیبیوتیک هستند یا خیر از نظر:
- نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار AOM راجعه نشده بودند (دو مطالعه؛ 96 کودک؛ 60% در برابر 35%؛ RR: 1.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 2.65؛ I2 = 0%؛ مدل اثر-ثابت؛ NNTB: 5؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛
- تعداد AOM راجعه در شش ماه (یک مطالعه،43 کودک، تعداد متوسط AOM راجعه به ازای هر کودک: 0.86 در مقابل 1.38؛ MD: -0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): -1.37 تا 0.33؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
گرومتها در برابر دارونما
گرومتها مؤثرتر از دارونما بودند از لحاظ:
- نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار AOM راجعه نشده بودند (یک مطالعه؛ 42 کودک؛ 55% در برابر 15%؛ RR: 3.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 تا 11.04؛ NNTB: 3؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛
- تعداد AOM راجعه در شش ماه (یک مطالعه؛ 42 کودک؛ تعداد متوسط AOM راجعه به ازای هر کودک: 0.86 در مقابل 2.0؛ MD: -1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): -2.06 تا -0.22؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
یک مطالعه، سوراخشدگی پرده گوش پایدار را در 3 نفر از 76 کودک (4%) دریافتکننده گرومتها گزارش کرده بود (شواهد با کیفیت پایین).
تجزیهوتحلیل زیرگروه
داده کافی برای تعیین اینکه آیا وجود افیوژن گوش میانی در تصادفیسازی، نوع گرومت یا سن، اثربخشی گرومتها را تغییر میدهد یا خیر، وجود نداشت.
شواهد موجود درباره اثربخشی گرومتها در کودکان مبتلا به rAOM، محدود به پنج مطالعه با خطر سوگیری نامشخص یا بالا بود که قبل از معرفی واکسیناسیون پنوموکوک انجام شده بودند. شواهدی با کیفیت پایین تا بسیار پایین نشان میدهند که احتمال ابتلا به AOM راجعه در کودکان دریافتکننده گرومتها در مقایسه با آنهایی که از طریق مانیتورینگ فعال و دارونما درمان شده بودند، کمتر است؛ اما میزان این تأثیر با توجه به حدود یک اپیزود کمتر در شش ماه و اثر کمتر قابلتوجه در 12 ماه، نسبتا کم است. شواهد با کیفیت پایین تا بسیار پایین به این معناست که این تعداد باید با احتیاط تفسیر شود؛ زیرا اثرات واقعی ممکن است به طرز چشمگیری متفاوت باشد. مشخص نیست که گرومتها مؤثرتر از پروفیلاکسی با آنتیبیوتیک هستند یا خیر. خطر سوراخشدگی پرده گوش پایدار بعد از گذاشتن گرومتها، پایین بود.
استفاده گسترده از واکسیناسیون پنوموکوک، باکتریولوژی و اپیدمیولوژی AOM را تغییر داده و نحوه تأثیر این موضوع بر نتایج کارآزماییهای پیشین، نامعلوم است؛ بنابراین نیاز به RCTهای جدید و با کیفیت بالا از قرار دادن گرومتها در کودکان مبتلا به rAOM وجود دارد. این کارآزماییها نباید فقط بر فراوانی AOMهای راجعه متمرکز باشند؛ بلکه باید دادههای مربوط به شدت اپیزودهای AOM، مصرف آنتیبیوتیک و عوارض جانبی هر دو گروه جراحی و آنتیبیوتیک را گردآوری کنند. این امر بهویژه از آنجا مهم است که میتواند شدت AOMهای راجعه را کاهش دهد و امکان درمان با آنتیبیوتیک موضعی را بهجای خوراکی فراهم سازد.