مسدودکنندههای- بتا (Beta‐blockers) و مهارکنندههای سیستم رنین- آنژیوتانسین آلدسترون (renin‐angiotensin aldosterone system) با کاهش کسر جهشی (ejection fraction) بطن چپ موجب بهبود بقا و کاهش موربیدیتی (morbidity) در افراد مبتلا به نارسایی قلبی (heart failure) میشوند. این عدم اطمینان وجود دارد که آیا این درمانها برای افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظشده، پرمنفعت هستند و یک مطالعه مروری جامع از شواهد مورد نیاز است.
ارزیابی اثرات مسدودکنندههای- بتا، مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme inhibitors)، مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers)، مهارکنندههای neprilysin گیرنده آنژیوتانسین و آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید (mineralocorticoid receptor antagonists) در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظشده.
ما پایگاههای CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 2 مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی (clinical trial registries) را در تاریخ 25 جولای 2017 برای شناسایی مطالعات مناسب جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات اولیه و مقالات مروری، برای مطالعات اضافی بررسی شدند. هیچ محدودیت زمانی یا زبانی وجود نداشت.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trials) را با یک طراحی گروه موازی ورود شرکتکنندگان بزرگسال مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظشده، که با کسر جهشی بطن چپ بیشاز 40% مشخص شدند، بازیابی کردیم.
2 نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل مطالعات را برای ورود و استخراج دادهها، انتخاب کردند. پیامدهای ارزیابیشده شامل مرگومیر قلبیعروقی (cardiovascular mortality)، بستریشدن ناشی از نارسایی قلبی، هیپرکالمی (hyperkalaemia)، مرگومیر به هر علتی و کیفیت زندگی بود. خطر نسبی (RR ؛Risk ratios)، و در صورت امکان، نسبتهای خطر (HR ؛hazard ratios) برای پیامدهای دوتایی محاسبه شدند. برای دادههای پیوسته، اختلاف میانگین (MD ؛mean difference) یا اختلاف میانگین استانداردشده (SMD ؛standardised mean difference) محاسبه شدند. ما با نویسندگان کارآزماییها، هر کجا که نیاز به دریافت دادههای گمشده بود، تماس گرفتیم.
37 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (207 گزارش) در تمام مقایسهها با مجموع 18,311 شرکتکننده، بازیابی شدند.
10 مطالعه (3087 شرکتکننده) از برررسی مسدودکنندههای- بتا (BB) بازیابی شدند. تجزیهوتحلیل تجمعی (pooled analysis) کاهش را در مورتالیتی قلبیعروقی نشان داد (15% از شرکتکنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 19% در بازوی کنترل؛ RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (confidence interval) (CI): 0.62 تا 0.99؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت (NNTB): 25؛ 1046 شرکتکننده؛ 3 مطالعه). بااینحال، کیفیت شواهد پایین بود و زمانی که تجزیهونحلیلها به مطالعات با خطر پایین سوگیری (bias) محدود شدند، هیچ تأثیری در مرگومیر قلبیعروقی مشاهده نشد (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.29؛ 643 شرکتکننده؛ 1 مطالعه). هیچ تأثیری بر مرگومیر تمام موارد، بستریشدن ناشی از نارسایی قلبی یا میزان کیفیت زندگی وجود نداشت، بااینحال با توجه به شواهد محدود موجود، عدم اطمینان در مورد این اثرات وجود دارد.
12 مطالعه (4408 شرکتکننده) از بررسی آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA) با ارزیابی شواهد با کیفیت متوسط بازیابی شدند. درمان MRA بستریشدن ناشی از نارسایی قلبی را کاهش داد (11% از شرکتکنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 14% در بازوی کنترل؛ RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.98؛ NNTB: 41؛ 3714 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) بااینحال، هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مرگومیر قلبیعروقی و تمام موارد و میزان کیفیت زندگی مشاهده شد. درمان MRA با خطر بیشتری از هیپرکالمی همراه بود (16% از شرکتکنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 8% در بازوی کنترل؛ RR: 2.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.77 تا 2.51؛ 4291 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
8 مطالعه (2061 شرکتکننده) از بررسی مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) با ارزیابی کلی شواهد با کیفت متوسط بازیابی شدند. شواهد نشان داد که احتمالا درمان ACEI هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مورتالیتی قلبیعروقی، مرگومیر تمام موارد، بستریشدن ناشی از نارسایی قلبی یا کیفیت زندگی دارد. دادههای مربوط به اثر ACEI بر هیپرکالمی فقط از 1 مطالعه بازیابیشده موجود بود.
8 مطالعه (8755 شرکتکننده) از بررسی مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARB) با ارزیابی کلی شواهد با کیفت بالا بازیابی شدند. شواهد نشانداد که درمان با ARB هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مرگومیر قلبیعروقی، مورتالیتی تمام موارد، بستریشدن ناشی از نارسایی قلبی یا کیفیت زندگی دارد. ARB با افزایش خطر هیپرکالمی همراه بود (0.9% از شرکتکنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 0.5% در بازوی کنترل؛ RR: 1.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 3.33؛ 7148 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
ما فقط یک مطالعه کنترلشده- دارونما (placebo‐controlled) درحال انجام از بررسی اثر مهارکنندههای neprilysin گیرنده آنژیوتانسین (ARNI) را در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظشده شناسایی کردیم.
شواهدی وجود دارد که درمان MRA بستریشدن ناشی از نارسایی قلبی را در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظشده کاهش میدهد، با این حال تأثیرات روی پیامدهای مربوط به مرگومیر و کیفیت زندگی نامشخص ماند. شواهد موجود برای مسدودکنندههای- بتا، ACEI، ARB و ARNI محدود است و این موضوع نامعلوم میماند که آیا این درمانها نقشی در درمان HEpEF در نبود نشانگر جایگزین برای استفاده آنها، دارد یا خیر. این مطالعه مروری جامع یک شکاف مستمر را در شواهد نشان میدهد که در حال حاضر خط مشی چندین کارآزمایی بالینی درحال انجام است.