استراتژیهای تجویز مایعات در حین جراحی، پیامدهای بالینی پس از جراحیهای بزرگ و اصلی را تحت تأثیر قرار میدهند. بسیاری از ترکیبات مایع داخل وریدی، مبتنی بر محلولهای سادهای مانند نرمال سالین هستند که یک ترکیب الکترولیتی متفاوت را از پلاسمای فیزیولوژیک تشکیل میدهند. مایعات بافرشده، یک مزیت تئوری دارند و آن، این است که محتوی مادهای هستند که برای حفظ وضعیت اسید-باز بدن فعالیت میکنند. معمولا یک بیکربنات یا پیشساز بیکربنات مانند مالئات، گلوکونات، لاکتات یا استات. همچنین مایعات بافرشده، الکترولیتهای اضافی را از جمله پتاسیم، منیزیم و کلسیم فراهم میکنند که شباهت بیشتری با تعادل الکترولیتی پلاسما دارند. منافع مفروض مایعات بافرشده با مایعات بافرنشده در شرایط مطالعات بالینی انجامشده در دوره حین و پس عمل مقایسه شدند. این مطالعه مروری در 2012 منتشر و در 2017 بهروزرسانی شد.
مرور اثرات تجویز داخل وریدی حین عمل مایعات بافرشده در مقابل بافرنشده بهمنظور انبساط یا حفظ حجم پلاسما یا هر دو بر پیامدهای بالینی در بزرگسالانی که تحت همه انواع جراحی قرار میگیرند.
ما بهصورت الکترونیکی در مرکز ثبت اصلی کارآزماییهای Clinicaltrials.gov، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL، Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 6، 2016) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (1966 تا جون 2016)، Embase (1980 تا جون 2016) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ 1982 تا جون 2016) جستوجو کردیم. ما در چکیدههای کنفرانسها، جستوجوی دستی انجام داده و در صورت امکان، با متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم. ما جستوجوی دوباره را در می 2017 اجرا کردیم. ما یک مطالعه جدید مطلوب بالقوه را به فهرست «مطالعات در انتظار طبقهبندی» افزودیم و هنگام آمادهسازی بهروزرسانی این مطالعه، این کارآزمایی را در یافتههای مروری رسمی مشارکت خواهیم داد.
فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مربوط به مقایسه مایعات داخل وریدی بافرشده در مقابل بافرنشده برای بیماران تحت جراحی، واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. ما سایر انواع مقایسهها را مانند کریستالوئیدها در برابر کلوئیدها و کلوئیدها در برابر کلوئیدهای مختلف حذف کردیم.
دو نویسنده این مطالعه مروری بهطور مستقل منابع را از نظر مناسب بودن غربال کردند، دادهها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اختلافنظرها را از طریق مباحثه و اجماع در همکاری با نویسنده سوم این مطالعه مروری حل کردیم. ما با نویسندگان کارآزمایی برای درخواست اطلاعات بیشتر در صورت امکان تماس گرفتیم. ما برآوردهای ادغامشده را برای پیامدهای دوتایی بهصورت نسبتهای شانس (OR) و برای پیامدهای پیوسته بهصورت میانگینهای تفاوت (MD) با 95% فاصلههای اطمینان (CI) عرضه کردیم. ما دادهها را بهوسیله Review Manager 5.3 با استفاده از مدلهای اثر ثابت تجزیهوتحلیل کرده و در هنگام بالا بودن ناهمگونی (I2 > 40%)، ما از مدلهای اثرات تصادفی بهره بردیم.
این مرور در مجموع شامل 19 مقاله از 18 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده با مجموع 1096 شرکتکننده است. ما پنج مورد را از این 19 مطالعه (330 شرکتکننده) پس از بهروزرسانی جون 2016 شرکت دادیم. سنجههای پیامدی در مطالعات برگزیده از لحاظ موضوعی مشابه بودند و وضعیت الکترولیتی را حین عمل، فانکشن کلیوی و وضعیت اسید-باز را پوشش میدادند؛ با این حال، ما ناهمگونی بالینی و آماری قابل توجهی میان مطالعات منتخب یافتیم. ما پروتکلهای گوناگونی را برای تجویز مایعات و حجمهای کل مایعات مصرفشده برای بیماران در حین عمل شناسایی کردهایم. نویسندگان کارآزمایی بهطور متغیری دادههای پیامد را در نقاط زمانی متمایز و با گروههای بیمار ناهمگون گزارش کرده بودند. در نتیجه بسیاری از سنجههای پیامدی در اندازههای گروهی کوچک گزارش شده بودند که اطمینان کلی را در اندازه اثر علیرغم سوگیری ذاتی (inherent) نسبتا کم در مطالعات انتخابی، کاهش میدهد. مطالعات متعددی سنجههای پیامدی orphan را گزارش کرده بودند. ما یک مطالعه بزرگ در حال انجام را از محلول سالین در مقابل رینگر (ringer) در این مطالعه مروری نگنجاندیم.
ما شواهد کافی را درباره اثرات مایعدرمانیها بر مرگومیر و نارسایی اندام پس از عمل (تعریفشده بهصورت نارسایی کلیوی منجر به درمان جایگزینی کلیوی) نیافتیم؛ فاصلههای اطمینان وسیع بوده و شامل هم منافع و هم مضرات مرتبط از نظر بالینی بود: مرگومیر (Peto OR: 1.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 9.33؛ I2 = 0%؛ 3 کارآزمایی؛ 6 مرگ؛ 276 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ نارسایی کلیوی (OR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.98؛ I2 = 0%؛ 4 کارآزمایی؛ 22 رخداد؛ 276 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما تفاوتهای متابولیک گوناگونی را، از جمله اختلاف در pH پس از عمل اندازهگیریشده در پایان جراحی از 0.05 واحد کمتر در گروه مایعات بافرنشده (12 مطالعه با مجموع 720 شرکتکننده؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.07؛ I2 = 61%) ذکر کردیم. اگرچه این تفاوت در روز اول پس از عمل باقی نمانده بود. ما کیفیت شواهد را برای این پیامد متوسط ارزیابی کردیم. ما با استفاده از مایعات بافرنشده گزارششده در 10 مطالعه با مجموع 530 شرکتکننده، سطح کلر سرمی بالاتری را پس از عمل بلافاصله پس از جراحی مشاهده کردیم (MD: 6.77 mmol/L؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.38 تا 10.17) و این اختلاف تا روز اول پس از عمل باقی مانده بود (پنج مطالعه با مجموع 258 شرکتکننده؛ MD: 8.48 mmol/L؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 15.88). ما کیفیت شواهد را برای این پیامد متوسط ارزیابی کردیم.
شواهد موجود برای نشان دادن اثرات تجویز پیش از عمل مایعات کریستالوئید بافرشده در مقابل بافرنشده بر مرگومیر و فانکشن سیستم اندامها در بیماران بزرگسال پس از جراحی، ناکافی است. منافع مایعات بافر شده، قابل اندازهگیری در شرایط بیوشیمیایی، بهویژه کاهش چشمگیر در هیپرکلرمی (hyperchloraemia) و اسیدوز متابولیک پس از عمل بود. اندازه اثرات کوچک برای پیامدهای بیوشیمیایی و فقدان دادههای پیگیری بالینی مرتبط، به معنای آن است که همچنان نتیجهگیریهای قدرتمندی درباره موربیدیتی عمده و مرگومیر مربوط به انتخاب مایعات بافرشده در برابر بافرنشده پیش از جراحی وجود ندارند. انجام مطالعات بزرگتری برای ارزیابی این پیامدهای بالینی مرتبط مورد نیاز هستند.