گلوکوکورتیکوئیدها (Glucocorticoids) نقش عمدهای در درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) ایفا میکنند. با وجود این، دوزهای سوپرافیزیولوژیک (supraphysiological) میتوانند محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) را سرکوب کنند. سرکوب محور HPA ناشی از کاهش واکنش کورتیزول (cortisol) ممکن است منجر به واکنش اختلال استرسی و دفاع نامناسب میزبان در برابر عفونت شود؛ که این امر یکی از علل مرگومیر بیماران را تشکیل میدهد. معمولا سرکوب در اولین روزهای پس از قطع درمان با گلوکوکورتیکوئید اتفاق میافتد، اما مدت زمان دقیق آن مشخص نیست. این مرور، دومین بهروزرسانی مطالعه مروری کاکرین است که قبلا منتشر شده است.
بررسی شیوع و مدت زمان سرکوب محور HPA پس از (در هر چرخه) درمان با گلوکوکورتیکوئید برای درمان ALL دوران کودکی.
ما در پایگاههای ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL؛ سال 2016، موضوع 11)، MEDLINE/ PubMed (از سال 1945 تا دسامبر 2016) و Embase/ Ovid (از سال 1980 تا دسامبر 2016) جستوجو کردیم. علاوه بر این، ما در فهرست منابع مقالات مرتبط، مجموعه مقالات کنفرانسها (انجمن بینالمللی آنکولوژی کودکان و انجمن امریکایی آنکولوژی بالینی (International Society for Paediatric Oncology and the American Society of Clinical Oncology) از سال 2005 به بعد و نیز سال 2016، و انجمن آمریکایی هماتولوژی/ انکولوژی کودکان (American Society of Pediatric Hematology/Oncology) از سال 2014 به بعد و نیز سال 2016)، و پایگاه کارآزماییهای در حال انجام (شماره استاندارد بینالمللی ثبت شده مطالعه اجتماعی/بالینی (International Standard Registered Clinical/Social Study Number) (ISRCTN) ارائهشده در http://www.controlled-trials.com، موسسه ملی سلامت (National Institutes of Health ) (NIH) ثبت شده از طریق www.clinicaltrials.gov، و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (International Clinical Trials Registry Platform) (ICTRP) از طریق apps.who.int/trialsearch) در 27 دسامبر 2016 جستوجو کردیم.
تمام طرحهای مطالعاتی، به جز گزارشهای موردی و سریهای بیماران با کمتر از10 کودک، که اثرات درمان را با گلوکوکورتیکوئید برای ALL دوران کودکی بر عملکرد محور HPA بررسی کردند.
دو نویسنده بهطور مستقل، انتخاب مطالعات را انجام دادند. یک نویسنده مروری استخراج دادهها و خطر سوگیری یا Risk of bias را ارزیابی؛ و نویسنده دیگر آنها را بررسی کرد.
ما 10 مطالعه (مجموعا 298 کودک؛ 2 مطالعه برای این بهروزرسانی شناسایی کردیم) را شامل 2 کارآزمایی تصادفیسازی کنترلشده (RCT) که عملکرد آدرنال را ارزیابی کردهبودند، شناسایی کردیم. هیچیک از مطالعات بازیابیشده محور HPA را در سطح هیپوتالاموس، هیپوفیز، یا هردو ارزیابی نکردهبودند. با توجه به تفاوتهای اساسی بین مطالعات، ما نتوانستیم نتایج را ادغام کنیم. در تمام مطالعات خطر سوگیری موضوعات وجود داشت. مطالعات بازیابیشده نشان دادند که نارسایی آدرنال، تقریبا در تمام کودکان طی روزهای اول پس از قطع درمان با گلوکوکورتیکوئید برای ALL دوران کودکی رخ میدهد. اغلب کودکان در عرض چند هفته بهبود یافتند، اما در تعداد کمی از کودکان، نارسایی آدرنال تا 34 هفته ادامه داشت.
مطالعات بازیابیشده، چندین عامل خطر را برای نارسایی آدرنال (طولانیمدت) ارزیابی کردند. اولا، در 3 مطالعه که شامل 2 RCT میشد، تفاوت بین پردنیزون (Prednisone) و دگزامتازون (Dexamethasone) با توجه به وقوع و طول مدت نارسایی آدرنال بررسی شد. RCTها تفاوتی را بین بازوهای پردنیزون و دگزامتازون پیدا نکردند. در مطالعه دیگر (مطالعه شاهد)، کودکانی که پردنیزون دیافت کردهبودند زودتر از کودکانی که دگزامتازون دریافت کردهبودند، بهبود یافتند. دوما، بهنظر میرسید که درمان با فلوکونازول (Fluconazole)، مدت زمان نارسایی آدرنال را طولانی میکند، که در 2 مطالعه بررسی شد. یکی از این مطالعات گزارش کرد که این اثر فقط زمانی ظاهر میشود که کودکان فلوکونازول را در دوزهای بالاتر از 10 mg/kg/d دریافت کردهباشند. در نهایت، 2 مطالعه وجود عفونت، دورههای استرس، یا هردو، را به عنوان عوامل خطر برای نارسایی آدرنال بررسی کردند. در یکی از این مطالعات (یک RCT)، نویسندگان کارآزمایی هیج ارتباطی را بین وجود عفونت/استرس و نارسایی آدرنال پیدا نکردند. مطالعه دیگر نشان داد که افزایش عفونت با طول مدت طولانی نارسایی آدرنال مرتبط است.
ما نتیجه گرفتیم که معمولا نارسایی آدرنال در روزهای اول پس از قطع درمان با گلوکوکورتیکوئید برای ALL دوران کودکی اتفاق میافتد، اما مدت زمان دقیق آن مشخص نیست. هیچ اطلاعاتی برای سطوح هیپوفیز و هیپوتالاموس موجود نبود؛ بنابراین، ما نتوانستیم در مورد این پیامدها نتیجهگیری کنیم. پزشکان ممکن است بهمنظور کاهش خطر عوارض تهدیدکننده زندگی، تجویز داروی جایگزین درمان را با گلوکوکورتیکوئید در طول دوره استرس جدی در هفتههای اول پس از قطع درمان با گلوکوکورتیکوئید برای ALL دوران کودکی، در نظر بگیرند. با وجود این، تحقیقات با کیفیت بالای بیشتری به منظور اطلاع از راهنماهای مبتنی بر شواهد برای جایگزینهای درمان با گلوکوکورتیکوئید لازم است.
باید به بیمارانی که درمان با فلوکونازول، و شاید داروهای ضدقارچ (antifungal drugs) مشابه دریافت میکنند، توجه ویژهای شود بهخصوص زمانی که دوز بالاتر از 10 mg/kg/d تجویز میشود، زیرا این داروها ممکن است مدت زمان نارسایی آدرنال را طولانی کنند.
در نهایت، این مطالعه میتواند منجر به مطالعه جداگانه بزرگتری برای بررسی ارتباط بیشتر بین وجود عفونت/ استرس و نارسایی آدرنال شود که بهطور اختصاصی برای این هدف طراحی شدهباشد.