یکی از اهداف کلیدی در مراقبت از آسم این است که هر فرد توانایی کنترل وضعیت خود را داشته باشد. داشتن یک برنامه شخصی عملکردی آسم (PAAP)، که بهعنوان یک برنامه عملی نوشتهشده، یک برنامه عملی شخصیسازی شده، یا یک برنامه عملی خودمراقبتی نیز شناخته میشود، به این امر کمک میکند. یک PAAP حاوی دستورالعملهای خودمراقبتی فردی است که همگام با بیمار برای کمک به کنترل آسم و بازگرداندن کنترل در هنگام بروز یک حمله طراحی شده است. PAAP شامل ویژگیهای پایه (همانند عملکرد ریه)، داروهای نگهدارنده و دستورالعملهایی در مورد نحوه برخورد به هنگام تشدید علائم و نیز زمان نیاز به کمکهای پزشکی است.
ارزیابی اثربخشی PAAPها به تنهایی یا همراه با آموزش، روی پیامدهای گزارششده توسط بیمار، استفاده از منابع و بیخطر بودن در بزرگسالان مبتلا به آسم.
ما در گروه راههای هوایی در کاکرین، مراکز ثبت کارآزماییهای بالینی، فهرست منابع مطالعات انتخابی و مقالات مروری، و وبسایتهای تولیدکنندگان مربوطه تا 14 سپتامبر 2016 جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) موازی، با کورسازی و بدون کورسازی را در نظر گرفتیم که به ارزیابی PAAPهای نوشته شده در بزرگسالان مبتلا به آسم پرداخته بودند. مطالعات انتخابی، PAAP را بهتنهایی با عدم استفاده از PAAP، و/یا PAAP همراه با آموزش، و آموزش بهتنهایی مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به بررسی ویژگیهای مطالعات، دادههای مربوط به پیشآمدها و ارزیابی خطر وجود سوگیری (bias) برای هریک از مطالعههای انتخابی پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: تعداد شرکتکنندگانی که حداقل یک مورد حمله را که نیازمند ویزیت یا بستری شدن در بخش اورژانس (ED) بود؛ گزارش کرده بودند و نمرات علائم آسم در یک مقیاس معتبر و عوارض جانبی (همه علل). پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از: کیفیت زندگی اندازهگیریشده با یک مقیاس معتبر، تعداد شرکتکنندگانی که حداقل یک مورد حمله را که به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک نیاز داشته باشد گزارش کرده بودند، عملکرد تنفسی و روزهای غیبت از محل کار یا تحصیل. ما برای همه تحلیلها از یک مدل با اثرات تصادفی و روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
ما 15 مطالعه را که در 27 مقاله مطرح شده بود، شناسایی کردیم که معیارهای ورود به این مرور را داشتند. این 15 مورد شامل مطالعات تصادفیسازی شده با مجموع 3062 شرکت کننده بودند (PAAP در مقایسه با عدم استفاده از PAAP؛ 2602 شرکت کننده؛ PAAP همرا با آموزش در مقایسه با آموزش بهتنهایی: 460 شرکت کننده). ده مطالعه (هشت PAAP در مقابل هیچ PAAP؛ دو PAAP همراه با آموزش در مقابل آموزش بهتنهایی) دادههایی در رابطه با پیامدها ارائه کرده بودند که به انجام تجزیهوتحلیل کمی کمک کردند. کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین برآورد شد.
چهارده مطالعه برای مدت شش ماه یا بیشتر ادامه داشتند و طول مدت مطالعات باقیمانده 14 هفته بود. در هنگام ارائه گزارش، میانگین سنی بین 22 تا 49 سال و شدت آسم بین خفیف تا شدید/ بالا بود.
مقایسه PAAP بهتنهایی با عدم استفاده از PAAP
نتایج بهدست آمده شواهد مشخصی را در مورد مزایا و معایب مربوط به PAAPها از نظر تعداد شرکتکنندگان نیازمند ویزیت در ED یا بستری شدن در بیمارستان برای یک حمله (نسبت شانس (OR): 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.24؛ 1385 شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، تغییر در علائم آسم نسبت به ابتدای مطالعه (اختلاف میانگین (MD): 0.16 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 - تا 0.07 - ؛ 141 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) یا تعداد عوارض جانبی جدی، از جمله مرگ (OR: 3.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 32.21؛ 125 نفر؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. دادهها نشان داد که در مقایسه با عدم استفاده از PAAP، بهبود معناداری در نمرات مربوط به کیفیت زندگی افرادی که PAAP دریافت کرده بودند وجود داشت (MD: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 0.30؛ 441 نفر؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ اما این میزان کمتر از آستانه یک حداقل تفاوت مهم بالینی (MCID) بود. نتایج همچنین هیچ مزیت یا ضرر واضح و مشخصی را نه درمورد تاثیر PAAPها بر تعداد شرکتکنندگانی که حداقل یک مورد حمله نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی را گزارش کرده بودند (RR: 1.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 2.48؛ 1136 شرکت کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نه در رابطه با عملکرد نفسی نشان نداد (تغییر در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) نسبت به ابتدای مطالعه: MD: 0.04 - لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 - لیتر تا 0.17 لیتر؛ 392 شرکت کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک مطالعه، با تعداد روزهای غیبت از کار و تحصیل با PAAPها بهطور قابل توجهی کمتر بود (MD: 6.20 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.32 - تا 5.08 - ؛ 74 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
PAAP همراه با آموزش در مقایسه با آموزش به تنهایی
نتایج بهدست آمده نشان داد که اضافه کردن PAAP به آموزش، هیچ فایده یا ضرر واضح و مشخصی بر تعداد شرکتکنندگانی که برای یک حمله به ویزیت در ED یا بستری شدن در بیمارستان نیاز پیدا کنند (OR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 4.32؛ 70 شرکت کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تغییر در میزان علائم آسم نسبت به ابتدای مطالعه (MD: 0.10 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 - تا 0.34؛ 70 نفر؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ تغییر در نمرات مربوط به کیفیت زندگی نسبت به ابتدای مطالعه (MD: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 - تا 0.39؛ 174 شرکت کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و نیز بر تعداد شرکتکنندگان نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای حمله نداشت (OR: 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.12؛ 70 شرکت کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعهای در مورد عوارض جانبی جدی، عملکرد تنفسی یا روزهای غیبت از کار یا مطالعه گزارشی ارائه نکرده بود.
به دلیل گزارشدهی متفاوت پیامدهای اولیه و ثانویه، تجزیهوتحلیل مطالعات موجود با محدودیت روبهرو بود؛ بنابراین ارائه یک نتیجهگیری قطعی در رابطه با اثربخشی PAAPها در کنترل آسم بزرگسالان امری دشوار است. ما شواهدی را از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده در رابطه با اینکه استفاده از PAAP در مقابل PAAP، یا PAAP همراه با آموزش در مقابل آموزش بهتنهایی فایده یا ضرر بیشتری داشته باشد پیدا نکردیم؛ اما کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین برآورد کردیم، و این بدین معنی است که ما نمیتوانیم در مورد میزان یا جهت اثرات درمانی گزارش شده اطمینان داشته باشیم. با درنظر گرفتن این اخطار، هیچ تأثیر قابل توجهی بر پیامدهای اولیه یعنی بستری شدن در بیمارستان به دلیل حملات آسم، نمرات علائم آسم یا عوارض جانبی مشاهده نشد. توصیه میکنیم مطالعات بیشتری با تمرکز خاص بر پیامدهای کلیدی مرتبط با بیمار، از جمله فراوانی حملات و کیفیت زندگی، در طیف وسیعی از بزرگسالان، از جمله کسانی که بیش از 60 سال سن دارند، انجام پذیرد.