حملات آسم (Asthma exacerbations) در کودکان سنین مدرسه به فاصله کوتاهی بعد از بازگشایی مدارس و اتمام تعطیلات تابستانی، در فصل پاییز به اوج خود میرسند. این حملات ممکن است ناشی از مجموعهای از عوامل خطر شامل پایبندی ضعیف به درمان، افزایش آلرژنها (allergen) و مواجهه ویروسی (viral exposure) و بر هم خوردن تحمل ایمنی (immune tolerance) باشد. از آنجایی که زمان پیک (peak) حملات قابل پیشبینی است، طراحی مداخلات هدفگذاریشده روی عوامل خطر تعدیلپذیر ممکن است موربیدیتی (morbidity) ناشی از حملات و فشار (strain) را روی منابع سلامت کاهش دهد. پیک حملات در نیمکره شمالی در سپتامبر و در نیمکره جنوبی در فوریه اتفاق میافتد.
ارزیابی اثرات فارماکوتراپی (pharmacotherapy) و مداخلات رفتاری (behavioural interventions) تصویبشده برای دوره بازگشت کودکان به مدرسه در طول فصل پاییز که با هدف کاهش حملات آسم در کودکان در طول این دوره طراحی شدهاند.
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت، فهرست منابع مطالعات اولیه و مرورهای موجود و پایگاه ثبت کارآزمایی تولیدکنندگان (Merck ،Novartis و Ono Parmaceuticals) جستوجو کردیم. ما بدون اعمال هیچگونه محدودیتی به لحاظ زبان انتشار، در پایگاههای اطلاعاتی از اولین شماره تا یک دسامبر 2017 جستوجو کردیم.
ما تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) را وارد مرور کردیم که به مقایسه مداخلات هدفگذاریشده بهطور خاص برای کاهش حملات آسم پاییزی با درمان عادی (بدون هیچگونه تغییر نظاممند در مدیریت برای آمادهسازی قبل از بازگشایی مدارس) پرداخته بودند. ما مطالعاتی را وارد مرور کردیم که دادههای مربوط به کودکان 18 ساله یا کوچکتر را ارائه کرده بودند.
ما از روشهای روششناسی استاندارد موردانتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور بهصورت مستقل نسبت به غربال موارد شناساییشده از طریق جستوجو و سپس استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری کارآزماییهای تاییدشده به لحاظ معیارهای ورود پرداختند. نویسنده سوم مرور، کارآزماییها را به لحاظ دقت بررسی و در موارد اختلافنظر با هدف برقراری اجماع، مداخله کرد. پیامد اولیه عبارت بود از نسبتی از کودکانی که یک مرتبه یا بیشتر دچار حملات آسم شده و به بستری شدن در بیمارستان یا استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی (oral corticosteroids) در طول فصل پاییز نیاز پیدا کرده باشند.
حاصل جستوجوی ما 546 کارآزمایی بود که از میان آنها 5 کارآزمایی با معیارهای ورود به مطالعه سازگار بودند. این مطالعات 14252 کودک را بهصورت تصادفی در گروههای تحت مداخله و تحت درمان با استفاده از روش عادی قرار داده بودند. تمامی مطالعات در نیمکره شمالی به اجرا درآمده بودند. 3 مداخله از یک آنتاگونیست گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonist)، یک مداخله از آمالیزوماب (omalizumab) یا یک دوز تقویتی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (a boost of inhaled corticosteroids) و بزرگترین مطالعه (12179 کودک) از نامه یادآور دارویی (medication reminder letter) استفاده کرده بودند. در حالیکه خطر سوگیری در درون مطالعات مجرد در مجموع پائین بود، ما کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت ناشی از پائین بودن تعداد مشارکتکنندگان، سازگاری ضعیف میان مطالعات و انحراف در اثبات پیامدها (indirect outcome ascertainment) در سطح پائین ارزیابی کردیم.
یک مطالعه آمریکایی متشکل از 513 کودک مبتلا به آسم خفیف/ شدید و حساسیت آلرژیک (allergic sensitisation) تنها مطالعهای بود که دادههای مربوط به پیامد اولیه ما را ارائه کرده بود. در این مطالعه، نسبت مشارکتکنندگان دریافتکننده آمالیزوماب که دچار حمله آسمی شده و به تجویز کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا بستری شدن در بیمارستان در 90 روز اول بعد از بازگشت به مدرسه نیاز پیدا کرده بودند، تا 11.3% در مقایسه با 21.0% از مشارکتکنندگان دریافتکننده دارونما (placebo)، بهطور معنیداری کاهش یافته بود (نسبت شانس (OR): 0.48، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.92، شواهد با کیفیت متوسط). بقیه مطالعات از تعاریف جایگزین برای حمله (alternative exacerbation definitions) استفاده کرده بودند. زمانی که دادههای بهدست آمده از دو مطالعه انجام شده روی آنتاگونیست گیرنده لکوترین با پیامدهای قابل مقایسه در مدل اثرات تصادفی ترکیب شدند، هیچ شواهدی مبنی بر اثرگذاری روی حملات یافت نشد. هیچ شواهدی که نشان دهد نامه یادآور دارویی فصلی، تماسهای برنامهریزینشده را برای تشخیصهای تنفسی بین سپتامبر و دسامبر کاهش داده باشد، یافت نشد.
4 مطالعه بروز عوارض جانبی را گزارش کرده بودند. هیچ شواهدی که نشاندهنده تفاوت در نسبت مشارکتکنندگان با تجربه حداقل یک عارضه جانبی در میان گروههای تحت مداخله و تحت درمان عادی باشد، وجود نداشت. عدم وجود داده، مانع از انجام تحلیلهای زیرگروهی برنامهریزی شده و حساسیت شد.
درمان فصلی با آمالیزوماب به مدت 4 تا 6 هفته قبل از بازگشایی مدارس ممکن است حملات آسم پاییزی را کاهش دهد. ما هیچ گونه شواهدی را که نشان دهد این استراتژی با افزایش عوارض جانبی فراتر از درد ناحیه تزریق رابطه دارد، به دست نیاوردیم، اما این روش پرهزینه است. هیچگونه دادهای که بتوان با استفاده از آنها درباره اثر این روش یا سایر مداخلات فصلی بر کنترل آسم، کیفیت زندگی یا مرگ منتسب به آسم قضاوت کرد، یافت نشد. در مطالعات آتی، تعاریف حملات آسم بهتر است ارائه شده و در جایی که امکان دارد، استاندارد شوند. برای بررسی اثرات احتمالی مختلف بر اساس زیرگروهی، مشارکتکنندگان در کارآزماییهای آتی بهتر است به خوبی بر اساس شدت آسم پایه و تاریخچه حملات و همچنین سن و جنسیت مشخص شوند.