ترومبوز ورید عمقی (DVT) زمانی اتفاق میافتد که یک لخته خون از جریان یافتن خون در یک ورید جلوگیری میکند. این وضعیت میتواند پس از جراحی، پس از تروما یا زمانی که یک فرد برای مدت طولانی بیتحرک بوده، ایجاد شود. لختهها میتوانند جابهجا شوند و جریان خون را به ریهها (آمبولی ریه (PE)) سد کرده و باعث مرگ شود. DVT و PE با اصطلاحات ترومبوآمبولی وریدی (VTE) شناخته میشوند. هپارین (بهصورت هپارین غیر فراکشنه (UFH)) یک داروی رقیقکننده خون است که در طول سه تا پنج روز اول درمان DVT مورد استفاده قرار میگیرد. هپارینهای با وزن مولکولی کم (LMWHها) به افراد مبتلا به DVT اجازه میدهند درمان اصلی خود را در منزل، به جای بیمارستان، دریافت کنند. این مرور، بهروزرسانی یک بررسی است که ابتدا در سال 2001 منتشر و در سال 2007 بهروز شد.
مقایسه میزان بروز و عوارض ترومبوآمبولی وریدی (VTE) در بیماران درمانشده در منزل در مقابل بیماران تحت درمان با شیوه استاندارد بیمارستانی. اهداف ثانویه شامل ارزیابی رضایتمندی بیمار و هزینه-فایده درمان بود.
برای این بهروزرسانی، متخصص اطلاعات عروقی در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی عروق در کاکرین (آخرین جستوجو در 16 مارچ 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ،2017، شماره 2) و پایگاه ثبت کارآزماییها را جستوجو کرد. ما همچنین فهرست منابع نشریات مرتبط را بررسی کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) که درمان در منزل را با درمان بیمارستانی برای مدیریت DVT، در مواردی که DVT بهصورت بالینی تایید شده و با LMWH یا UFH درمان شده بود، مقایسه کرده بودند.
یک نویسنده مرور، مقالات را برای گنجاندهشدن انتخاب، و دیگری نیز انتخاب کارآزماییها را مرور کرد. دو نویسنده مرور بهطور مستقل دادهها را استخراج و مطالعات را برای خطر سوگیری بررسی کردند. پیامدهای اولیه شامل عوارض ترکیبی VTE (PE و عود DVT)، گانگرن، عوارض هپارین و مرگ بود. پیامدهای ثانویه رضایتمندی بیمار و کاربردهای هزینه بود. ما متاآنالیزها را با استفاده از مدلهای اثر ثابت با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای دادههای دوگانه انجام دادیم.
ما در این بررسی هفت RCT را شامل 1839 شرکتکننده تصادفیسازی شده به بازوهای درمانی قابل مقایسه گنجاندیم. همه این هفت مطالعه مشکلات ساختاری اساسی داشتند از جمله میزان بالای خروج از مطالعه، در بسیاری از بیماران گروه درمان خانگی، بخشی از درمان در بیمارستان انجام شده بود و مقایسه UFH در بیمارستان در مقابل LMWH در منزل. این کارآزماییها نشان داد که بیماران درمان شده با LMWH در منزل احتمال وقوع عود VTE کمتری از درمان بیمارستانی با UFH یا LMWH دارند (نسبت خطر ثابت (RR): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.86؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکتکننده؛ P = 0.007؛ شواهد با کیفیت پائین). اختلاف معنیداری بین گروههای قابل مقایسه برای خونریزی عمده (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.36؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکتکننده؛ P = 0.27؛ شواهد با کیفیت پائین)، خونریزی جزئی (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.78؛ 6 مطالعه، 1708 شرکت کننده؛ P = 0.11؛ شواهد با کیفیت پائین) یا مرگومیر (RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.09؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکتکننده؛ P = 0.11؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
مطالعات گنجاندهشده موردی را از وقوع گانگرن وریدی گزارش نکرده بودند. ما نمیتوانستیم پیامدهای رضایتمندی بیمار و نتایج کیفیت زندگی را به دلیل ناهمگونی گزارشها در متاآنالیزها تجمیع کنیم؛ اما دو مطالعه از سه مطالعه، شواهدی را یافته بودند مبنی بر اینکه درمان در منزل، در مقایسه با درمان در بیمارستان، منجر به بهبود بیشتر کیفیت زندگی در برخی مقاطع پیگیری شده بودند و مطالعه سوم گزارش کرده بود که تعداد زیادی از شرکتکنندگان به دلایل اجتماعی و شخصی تصمیم گرفته بودند از درمانهای بیمارستانی به سمت درمانهای در منزل بروند، که نشانگر این بود که درمان بیمارستانی گزینه ترجیحی بیمار نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچکدام از مطالعات گنجانده شده در این بررسی تحلیل کامل هزینه-فایده را انجام نداده بودند. با این حال، یک ارزیابی اقتصادی تصادفیسازی شده کوچک از دو روش درمانی جایگزین با حضور 131 شرکتکننده نشان داد که هزینههای مستقیم برای کسانی که در گروه بیمارستانی تحت درمان قرار گرفته بودند، بالاتر بود. این یافتهها توسط سه مطالعه دیگر که هزینهها را گزارش کرده بودند تأیید شد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کیفیت شواهد برای دادهها از متاآنالیزها پائین و بسیار پائین بود. این امر به دلیل وجود خطر سوگیری بود، چرا که بسیاری از مطالعات گنجانده شده از شیوههای غیر مشخص تصادفیکردن استفاده کرده بودند و کور شدگی هم در بسیاری موارد مبهم بود. همچنین، غیر مستقیم بودن یک نگرانی بود، زیرا اغلب مطالعات گنجاندهشده با حضور تعداد زیادی از بیماران اختصاصدادهشده به درمان در منزل (LMWH) در مقاطعی، درمان خود را در بیمارستان دریافت کرده بودند. مساله دیگر برای برخی پیامدها ناهمگونی بود که در اندازهگیری و گزارشدهی پیامدها مشهود بود.
شواهد با کیفیت پائین نشان میدهد که بیماران درمان شده با LMWH در منزل، نسبت به درمان در بیمارستان، کمتر با احتمال عود VTE روبهرو میشوند. با این حال، دادهها تفاوتهای واضحی را نه در خونریزی عمده یا جزئی، و نه در مرگومیر نشان نمیدهند (شواهد با کیفیت پائین)؛ که نشانگر این است که درمان در منزل برای این پیامدها بدتر از درمان در بیمارستان نیست. از آنجایی که اکثر سیستمهای مراقبتهای بهداشتی به سمت استفاده بیشتر از LMWH در محیط منزل حرکت میکنند، بعید است که کارآزماییهای بزرگ دیگری برای مقایسه این درمانها صورت بگیرد. بنابراین، درمان در منزل به احتمال زیاد به یک فرم معمول تبدیل خواهد شد و تحقیقات بیشتر باید در جهت حل مسائل عملی و تعیین گایدلاینهای محلی باشد که شامل قوانین پیشآگهی، گسترش بیومارکرها و تصویربرداری هستند که برای تطابق درمان با شدت بیماری مورد استفاده قرار میگیرند، و ارائه آموزش به کارکنان مراقبتهای بهداشتی محلی که درمانها را اعمال و پیشرفت درمان را کنترل میکنند.