لنگش متناوب (IC) علامت کلاسیک بیماری شریانی محیطی است که حدود 4.5% از جمعیت عمومی 40 ساله و بالاتر را تحت تأثیر قرار میدهد. بیماران مبتلا به IC در عملکرد تحرکی خود دچار محدودیتهایی میشوند که موجب ناتوانی عملکردی و کاهش کیفیت زندگی (QoL) آنها خواهد شد. برقرای مجدد جریان خون به روش داخل عروقی (Endovascular revascularisation) به عنوان یک درمان موثر برای بیماران مبتلا به IC مطرح شده و بهطور فزایندهای انجام میشود.
هدف اصلی این بررسی نظاممند خلاصه کردن (اضافهشده) تاثیرات اندوواسکولار ریواسکولاریزاسیون بر نمایش عملکردی و QoL در مدیریت IC است.
برای این بررسی، متخصص اطلاعات عروقی در کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (فوریه 2017) و ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده (CENTRAL، 2017، Issue 1) را جستوجو کرد. CIS همچنین برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشرنشده، ثبت کارآزماییها را بررسی کرد.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) که اندوواسکولار ریواسکولاریزاسیون (± درمان محافظهکارانه شامل تمرین با نظارت یا درمان دارویی) را در مقایسه با هیچ درمانی (به جز توصیه به ورزش) یا در مقابل درمان محافظهکارانه (به عنوان مثال تمرین تحت نظارت یا درمان دارویی) برای IC بررسی کرده بودند.
دو نویسنده بررسی بهطور مستقل مطالعات را انتخاب، دادهها را استخراج، و کیفیت روششناسی مطالعات را ارزیابی کردند. با توجه به تغییرات زیاد در شدت پروتکلهای تردمیل برای ارزیابی میزان فاصله پیادهروی و استفاده از ابزارهای مختلف برای ارزیابی QoL، ما از میانگین تفاوت استاندارد (SMD) به عنوان تاثیرات درمان برای اندازهگیری پیامدهای پیوسته بهمنظور استانداردسازی نتایج و استفاده از SMD تجمیعی به عنوان تاثیرات میزان اندازه در متاآنالیزها، استفاده کردیم. ما SMD های تجمیعی را با استفاده از قانون انگشت شست (< 0.40 = کوچک؛ 0.40 تا 0.70 = متوسط؛ 0.70 = اثر بزرگ) براساس کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات تفسیر کردیم. برای اندازهگیری تاثیرات پیامدهای دوگانه به عنوان نسبت شانس (OR)، تاثیرات تجمیعی درمان را محاسبه کردیم.
ما دهRCT (1087 شرکتکننده) را شناسایی کردیم که اندواسکولار ریواسکولاریزاسیون را در مدیریت IC بررسی کرده بودند. این RCT ها اندواسکولار ریواسکولاریزاسیون را با هیچ درمان ویژه برای IC یا درمان محافظهکارانه یا درمان ترکیبی اندوواسکولارریواسکولاریزاسیون به همراه درمان محافظهکارانه در مقایسه با درمان محافظهکارانه به تنهایی مقایسه کرده بودند. در مطالعات گنجاندهشده، درمان محافظهکارانه شامل ورزش تحت نظارت یا درمان دارویی با 100 میلیگرم سیلوستازول (cilostazol) دو بار در روز بود. کیفیت شواهد از پائین تا بالا متغیر بوده و بهطور عمده به دلیل ناهمگونی قابل توجه و اندازه نمونه کوچک کاهش یافته بود.
مقایسه اندواسکولار ریواسکولاریزاسیون با عدم درمان برای IC (به جز توصیه به ورزش) تأثیر متوسطی بر حداکثر میزان راه رفتن (MWD) (SMD: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.08؛ 3 مطالعه؛ 125 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد متوسط) و تأثیر زیاد بر میزان راه رفتن بدون درد (PFWD) (SMD: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.68؛ 3 مطالعه؛ 125 نفر؛ شواهد با کیفیت متوسط) به نفع اندوواسکولار ریواسکولاریزاسیون نشان داد. پیگیری طولانیمدت در دو مطالعه (103 نفر) تفاوت معنیداری را بین گروههای MWD (SMD: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 - تا 1.63؛ شواهد با کیفیت پائین) و PFWD (SSMD: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 - تا 1.82؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان نمیداد. تعداد مداخلات تهاجمی ثانویه (OR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 5.28؛ 2 مطالعه؛ 118 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) نیز بین گروهها تفاوتی نداشت. یک مطالعه هیچ تفاوتی را در QoL مختص بیماری پس از دو سال گزارش نداد.
دادههای حاصل از پنج مطالعه (n = 345) با مقایسه اندوواسکولار ریواسکولاریزاسیون در مقابل ورزش تحت نظارت تفاوت معنیداری را بین گروههای MWD نشان نداد (SMD: 0.42 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 - تا 0.04؛ شواهد با کیفیت متوسط) و PFWD (SMD: 0.05 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 - تا 0.29؛ شواهد با کیفیت متوسط). همینطور، پیگیری طولانیمدت در سه مطالعه (184 شرکتکننده)، تفاوتی بین گروههای MWD (SMD: 0.02 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 - تا 0.32، شواهد با کیفیت متوسط) و PFWD (SMD: 0.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 -تا 0.48؛ شواهد با کیفیت متوسط) را نشان نداد. علاوه بر این، شواهد با کیفیت بالا تفاوتی را بین گروهها در تعداد مداخلات تهاجمی ثانویه (OR: 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 2.80؛ 4 مطالعه؛ 395 شرکتکننده) و در QoL مختص بیماری (SMD: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 - تا 0.41؛ 3 مطالعه؛ 301 شرکتکننده) نشان نداد.
مقایسه اندوواسکولار ریواسکولاریزاسیون همراه با ورزش تحت نظارت با ورزش تحت نظارت، تفاوت معنیداری را بین گروههای MWD (SMD: 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 - تا 0.64؛ 3 مطالعه؛ 432 نفر؛ شواهد با کیفیت متوسط) و PFWD (SMD: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 - تا 0.93؛ 2 مطالعه؛ 305 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان نداد. پیگیری درازمدت در یک مطالعه (106 شرکتکننده) تاثیر زیاد روی MWD (SMD: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.70؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان داد که به نفع درمان ترکیبی بود. گزارشها حاکی از آن است که QoL مختص بیماری بین گروهها قابل مقایسه است (SMD: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 - تا 0.56؛ 2 مطالعه؛ 330 شرکتکننده، شواهد با کیفیت متوسط)، و تعداد مداخلات ثانویه تهاجمی (OR: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.55؛ 3 مطالعه؛ 457 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا) با درمان ترکیبی پائینتر بود.
دو تحقیق که به مقایسه اندوواسکولار ریواسکولاریزاسیون به همراه درمان دارویی (سیلاستازول) در مقابل درمان دارویی بهتنهایی پرداخته بودند، دادههایی را ارائه داده بودند که نشانگر تاثیرات اندک روی MWD (SMD: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.68؛ 186 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، تاثیر متوسط روی PFWD (SMD: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.94؛ 186 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا) و تاثیر متوسطی بر QoL مختص بیماری (SMD: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.91؛ 170 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا) به نفع درمان ترکیبی است. پیگیری درازمدت در یک مطالعه (47 شرکتکننده) تاثیرات متوسط را بر MWD (SMD: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 1.36؛ P = 0.02) به نفع درمان ترکیبی و عدم اختلاف واضح در PFWD بین گروهها (SMD: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 - تا 1.17؛ P = 0.09) نشان داد. تعداد مداخلات تهاجمی ثانویه بین گروهها قابل مقایسه بود (OR: 01.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 6.83؛ 199 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا)
در مدیریت بیماران مبتلا به IC، اندواسکولاری ریواسکولاریزاسیون در مقایسه با تمرین تحت نظارت تفاوت قابل توجهی را در مورد بهبود عملکرد یا QoL ایجاد نمیکند. اگرچه تعداد مطالعات کم بود و ناهمگونی بالینی نیاز به انجام مطالعات همگن و بزرگتر را برجسته میکند؛ شواهد نشان میدهد که اثر سینرژیک ممکن است هنگامی که آندوواسکولار ریواسکولاریزاسیون با یک درمان محافظهکارانه، ورزش تحت نظارت یا درمان دارویی با سیلوستازول همراه باشد، درمان ترکیبی منجر به بهبود بیشتر در عملکرد و نمرات QoL نسبت به درمان محافظهکارانه به تنهایی میشود.