استفاده از بیحسی اپیدورال برای کاهش درد موجب طولانی شدن مرحله دوم زایمان میشود که نتیجه آن استفاده از ابزار (مانند وکیوم و فورسپس) برای تولد نوزاد است. توصیه این است که پوزیشن عمودی و راست (upright) (از این به بعد در این متن با ترجمه «ایستاده» بیان میشود) مادر در هنگام مرحله دوم زایمان یا بخشی از آن ممکن است این آثار جانبی را خنثی کند. این مرور، بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که اولینبار در سال 2013 منتشر شده است.
ارزیابی اثرات پوزیشنهای مختلف تولد نوازد (پوزیشن ایستاده و خوابیده - upright and recumbent) در هنگام مرحله دوم زایمان بر پیامدهای مهم مربوط به مادر و جنین در زنانی که بیحسی اپیدورال داشتهاند.
ما مرکز ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (19 سپتامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
معیار انتخاب ما کارآزماییهای تصادفی یا شبهتصادفی بود. این کارآزماییها شامل زنان بارداری (بارداری اول یا بارداری دوم یا بیشتر) بودند که در مرحله دوم زایمان قرار داشتند، حال چه به صورت زایمان القا شده و چه بهصورت زایمان خودبهخودی و البته تحت بیحسی اپیدورال نیز بودند. کارآزماییهای تصادفی و کنترلشده (RCT) خوشهای برای ورورد به این مرور شایستگی لازم را داشتند اما چنین مطالعاتی شناسایی نشد. مطالعاتی که در قالب چکیده منتشر شده بودند شایستگی ورود را به این بررسی داشتند.
ما به ارزیابی کارآزماییهایی پرداختیم که این دونوع مداخله را با یکدیگر مقایسه کرده بودند: پوزیشن ایستاده مادر با پوزیشن خوابیده او در هنگام مرحله دوم زایمان.
دو نویسنده این مطالعه مروری مستقل از یکدیگر کارآزماییها را برای ورود به این مرور و همچنین از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. دادهها از نظر صحت و درستی کنترل شدند. ما با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم تا دادههای نادیده گرفتهشده و از دست رفته (missing data) را بهدست بیاوریم.
پنج کارآزمایی تصادفی و کنترلشده شامل 879 زن شایستگی ورود را در این مرور بهروزشده داشتند. در این کارآزماییها پوزیشن ایستاده با پوزیشن خوابیده مقایسه شده بود. چهار کارآزمایی در انگلستان و یک کارآزمایی در فرانسه انجام شده بود. منابع مالی سه تا از این پنج کارآزمایی توسط دپارتمانهای بیمارستانی تامین شده بود که در آن این کارآزماییها انجام شده بود. منابع مالی سه کارآزمایی دیگر یا نامشخص بود (یک کارآزمایی) یا گزارش نشده بود (دو کارآزمایی). سطوح سوگیری در هر کارآزمایی مختلف بود. ارزیابی ما این بود که خطر سوگیری انتخاب در همه کارآزماییها پائین یا نامشخص است. در هیچیک از کارآزماییها کورسازی زنان، پرسنل یا ارزیابان پیامدها انجام نشده بود. ما شواهد را با استفاده رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم. شواهد اکثر پیامدها کیفیت خیلی پائینی داشتند. فقط شواهد برای یک پیامد بود که کیفیت متوسط داشت.
بهطور کلی ما هیچ تفاوت آشکاری میان پوزیشن ایستاده و خوابیده در این پیامدهای اولیه مشاهده نکردیم: 1) تولد نوزاد از طریق سزارین یا با استفاده از ابزارهای واژینال (میانگین خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.29؛ 5 کارآزمایی؛ 874 زن؛ I² = 54%؛ کیفیت شواهد متوسط)، 2) مدت مرحله دوم زایمان که از طریق فاصله عادی تا تولد (randomisation-to-birth interval) سنجیده شده بود (میانگین تفاوت متوسط (MD): 22.98 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 99.09 - تا 53.13؛ 2 کارآزمایی؛ 322 زن؛ I² = 92%؛ کیفیت شواهد خیلی پائین). همچنین ما هیچ تفاوت آشکاری میان پوزیشن ایستاده و خوابیده در هیچیک از این پیامدهای مادری و جنینی مشاهده نکردیم: 1) تروما به کانال زایمان که نیازمند بخیه باشد (متوسط RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.37؛ 2 کارآزمایی؛ 173 زن؛ 2 مطالعه؛ I² = 74%؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)، 2) الگوهای غیر طبیعی ضربان قلب جنین که نیازمند مداخله باشد (RR: 1.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 8.84؛ 1 کارآزمایی؛ 107 زن؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)، 3) PH پائین بند ناف (RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 2.10؛ 1 کارآزمایی؛ 66 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)، 4) بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادی (RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 12.73؛ 1 کارآزمایی؛ 66 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین). با این حال فواصل اطمینان پیرامون هر تخمین وسیع بودند و پیامدهای کلینیکی مهم کنار گذاشته نشده بودند. پیامدها برای هر مطالعه درجه کیفیت پائین داشتند و ناهمگونی بالا و عدم دقت در تخمینهای اثروجود داشت.
دادههایی در این زمینهها وجود نداشت: از دست دادن خون (بیشتر از 500 میلیلیتر)، طولانی شدن مرحله دوم زایمان و تجربه مادر و رضایت او از زایمان. به نحو مشابهی دادههای قابل تحلیل از نمره آپگار وجود نداشت. همچنین هیچ دادهای در زمینه نیاز به ونتیلاسیون یا مرگ پریناتال گزارش نشده بود.
دادهها برای بیان هر نوع نتیجهای درباره اثرات پوزیشن بر مرحله دوم زایمان در زنان با بیحسی اپیدورال ناکافی هستند. ارزیابی کیفی شواهد با استفاده از رویکرد GRADE در این مرور، متوسط تا خیلی پائین ارزیابی شد. هم چنین به دلیل محدودیتهای طراحی، ناسازگاری و عدم دقت در تخمینهای اثر، رتبهبندی تصمیمات پائین در نظر گرفته شد (downgrading decisions).
زنان با بیحسی اپیدورال باید تشویق شوند تا هر نوع پوزیشنی را که فکر میکنند برای آنها راحتتر است در مرحله دوم زایمان استفاده کنند.
مطالعات بیشتر با تعداد نمونه زیاد نیاز است تا به نتایج قطعی درباره اثرات پوزیشن در مرحله دوم زایمان در زنان با بیحسی اپیدورال برسیم. دو مطالعه در حال انجام است و نتایج آنها را در بهروزرسانی بعدی این مرور خواهیم آورد.
مطالعات بعدی باید پروتکل مشخص ثبتنام داشته باشند به نحوی که تعداد نمونه، پیامد اولیه، طرح و برنامه تحلیل و نظایر آن آشکارا از پیش تعیین شده باشد. زمان تصادفیسازی باید ذکر شده باشد. چون این نکته تنها نقطه زمانی شروع است که سوگیری ندارد و از آن نقطه میتوان اثرات پوزیشن را بر مدت زایمان تخمین زد. مطالعات بعدی ممکن است بازویی را لحاظ کنند که در آن زنان اجازه داشته باشند پوزیشنی را که با آن احساس راحتی دارند، انتخاب کنند. در مطالعات بعدی باید این اطمینان حاصل شود که هر دو پوزیشن مورد مقایسه برای زنان قابل پذیرش است و زنان میتوانند در بیشتر بخش تاخیری زایمان (مرحله دوم زایمان) در آن پوزیشن باقی بمانند. همچنین مطالعات بعدی باید تعداد زنانی را که زمان لازم را در پوزیشن معلومشده گذراندهاند و البته مقدار زمانی را که آنها در آن پوزیشن بودهاند، گزارش کنند.