سندرم آنتیفسفولیپید (APS) یک بیماری سیستم ایمنی بدن است که با ترومبوز شریانی یا وریدی (یا هر دو) و / یا موربیدیتی بارداری مرتبط با وجود آنتیبادیهای آنتیفسفولیپید تشخیص داده میشود. شیوع آن در حدود 40 تا 50 مورد در هر 100000 نفر برآورد شده است. شایعترین ترومبوزها مربوط به شریان مغزی و وریدهای عمیق اندام تحتانی هستند. افراد با تشخیص قطعی APS، در معرض خطر بالای عوارض ترومبوتیک عود کننده مادامالعمر قرار دارند.
ارزیابی اثرات داروهای آنتیپلاکت یا آنتیکوآگولانت، یا هر دو، برای پیشگیری ثانویه از ترومبوز عودکننده، به ویژه استروک ایسکمیک، در افراد مبتلا به سندرم آنتیفسفولیپید.
ما ثبت کارآزماییهای گروه استروک در کاکرین (فوریه 2017)، CENTRAL (آخرین جستوجو در فوریه 2017)، MEDLINE (از 1948 تا فوریه 2017)، Embase (از 1980 تا فوریه 2017)، و چندین کارآزمایی در حال انجام را جستوجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات انتخاب شده، مطالعات مروری نظاممند، و دستورالعملهای عملی را کنترل کردیم، و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) را انتخاب کردیم که به ارزیابی هر یک از عوامل آنتیکوآگولانت یا آنتیپلاکت، یا هر دو، در پیشگیری ثانویه از ترومبوز در افراد با تشخیص APS با توجه به معیارهای معتبر در هنگام انجام مطالعه پرداختند. ما مطالعاتی را که به طور خاص به بررسی زنان مبتلا به APS مرتبط با زایمان پرداختند انتخاب نکردیم.
هر یک از زوجهای نویسندگان مطالعه مروری بهطور جداگانه مطالعات را برای گنجاندن انتخاب کردند، دادهها را استخراج، و خطر سوگیری (Bias) مطالعات انتخاب شده را ارزیابی کردند. ما هرگونه اختلافنظر را از طریق بحث یا مشورت با نویسنده سوم مطالعه مروری حلوفصل کردیم؛ و علاوه بر این، یک نویسنده مطالعه مروری تمام دادههای استخراج شده را کنترل کرد.
ما پنج مطالعه را شامل 419 شرکتکننده تصادفیشده مبتلا به APS انتخاب کردیم. فقط یک مطالعه در همه حوزهها در معرض خطر سوگیری قرار داشت. یک مطالعه در تمام حوزهها برای پیامدهای عینی در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت، اما در زمینه کیفیت زندگی خطر سوگیری وجود نداشت (با استفاده از پرسشنامه EQ-5D-5L اندازهگیری شد). ما سه مطالعه دیگر را در سه یا چند حوزه در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری قضاوت کردیم.
مدت زمان مداخله از 180 روز تا بهطور میانگین 3.9 سال بود. یک مطالعه ریواروکسابان (rivaroxaban) (یک آنتیکوآگولانت خوراکی جدید: NOAC) را با درمان استاندارد وارفارین (warfarin) مقایسه کرد و هیچ عارضه خونریزی عمده یا ترومبوتیکی را گزارش نکرد، اما برای تشخیص چنین تفاوتهایی دارای توان آزمون کافی نبود (شواهد با کیفیت پائین). محققان میزان مشابه خونریزی غیرماژور (خطر نسبی (RR): 1.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 8.33؛ شواهد با کیفیت متوسط) و خونریزی مینور (RR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 2.83) بالینی مرتبط را برای شرکتکنندگان دریافت کننده ریواروکسابان و آنتاگونیستهای استاندارد ویتامین K (VKA) گزارش کردند. این مطالعه همچنین منفعت کوچکی را برای ریواروکسابان بیش از درمان VKA استاندارد از لحاظ وضعیت کیفیت سلامت زندگی در 180 روز با مقیاس آنالوگ بصری EQ-5D-5L 100 میلیمتر (میانگین تفاوت (MD): 7 میلیمتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.01 تا 11.99؛ شواهد با کیفیت پائین) اندازهگیری کرد اما ابزار سلامت اندازهگیری نشد (MD: 0.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 - تا 0.10؛ در مقیاس از 0 تا 1).
دو مطالعه دوز بالای VKA (وارفارین) را با شدت متوسط / استاندارد VKA مقایسه کردند و هیچ تفاوتی در میزان عوارض ترومبوتیک (RR: 2.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 6.23) یا خونریزی ماژور (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 2.25) بین گروهها نیافتند (شواهد با کیفیت پائین). خونریزی مینور با استفاده از RR مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفت و هرگونه خونریزی با استفاده از نسبت خطر (HR) در شرکتکنندگان دریافت کننده درمان وارفارین با شدت بالا در مقایسه با درمان با شدت استاندارد (RR: 2.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 6.07؛ و HR: 2.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 3.68؛ شواهد با کیفیت پائین) بیشتر شایع بود.
در یک مطالعه، برآورد RR برای استروک با ترکیبی از VKA بههمراه عامل آنتیپلاکت در مقایسه با تک عامل آنتیپلاکت امکانپذیر نبود، در حالیکه برای خونریزی ماژور، یک تک عارضه در گروه تک عامل آنتیپلاکت رخ داد. در یک مطالعه، که به مقایسه ترکیب VKA به همراه عامل آنتیپلاکت با درمان آنتیپلاکت دوگانه پرداخت، RR برای خطر استروک در بیش از سه سال مشاهده 5.00 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 98.0). در یک تک مطالعه کوچک، RR برای استروک در طول یک سال مشاهده با درمان آنتیپلاکت دوگانه در مقایسه با تک داروی آنتیپلاکت 0.14 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.60).
شواهد کافی بهنفع یا علیه NOACها یا برای VKA با شدت بالا در مقایسه با درمان استاندارد VKA در پیشگیری ثانویه از ترومبوز در افراد مبتلا به APS وجود ندارد. درباره آسیب VKA با شدت بالا مرتبط با خونریزی مینور یا هرگونه خونریزی شواهد کمی وجود دارد. شواهد برای نشان دادن منفعت یا آسیب VKA به همراه عامل آنتیپلاکت یا درمان آنتیپلاکت دوگانه در مقایسه با تکداروی آنتیپلاکت نیز کافی نبود. مطالعات آینده باید دارای توان آزمون کافی بوده و بهطور مناسبی پایبند به درمان باشند، تا اثرات آنتیکوآگولانت، آنتیپلاکت، یا هر دو را، در پیشگیری ثانویه از ترومبوز در APS ارزیابی کنند. ما پنج کارآزمایی در حال انجام را که بهطور عمده در APS از NOAC استفاده کردند شناسایی کردهایم، بنابراین افزایش تلاشهای تجربی به احتمال زیاد شواهد بیشتری را در مورد ارتباط بالینی در آینده نزدیک نشان میدهد.