بیماری روانپریشی حاد (Acute psychotic illness)، بهویژه زمانی که با رفتارهای خشونت آمیز یا پرخاشگری (agitated) همراه باشد، نیاز فوری به داروهای آرامبخش یا تسکیندهنده (pharmacological tranquillisation or sedation) دارد. در بسیاری از کشورها پزشکان اغلب از بنزودیازپینها (benzodiazepines) (به تنهایی یا همراه با آنتیسایکوتیکها (antipsychotics)) برای این منظور استفاده میکنند.
برای تعیین اینکه بنزودیازپینها به تنهایی یا همراه با سایر عوامل دارویی، درمان موثری برای پرخاشگری یا آشفتگی ناشی از سایکوز (psychosis-induced aggression or agitation) هستند یا خیر، زمانی که با دارونما (placebo)، سایر عوامل دارویی (به تنهایی یا در ترکیب با هم) یا روشهای غیر دارویی مقایسه میشود.
ما پایگاه ثبت گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (ژانویه 2012، 20 آگوست 2015 و 3 آگوست 2016) را جستوجو، فهرست مراجع مطالعات وارد یا خارج شده از مطالعه را بررسی و با نویسندگان مطالعات مرتبط ارتباط برقرار کردیم.
ما تمام کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) را وارد مطالعه کردیم که از بنزودیازپینها به تنهایی یا در ترکیب با هر آنتیسایکوتیک دیگری در مقایسه با استفاده از آنتیسایکوتیکها به تنهایی یا در ترکیب با هر آنتیسایکوتیک دیگری، بنزودیازپینها یا آنتیهیستامینها (antihistamines)، برای افرادی که به دلیل روانپریشی پرخاشگر یا آشفته بودند، استفاده کردهبودند.
ما بهطور قابل اعتمادی مطالعات را انتخاب، کیفیت آنها را ارزیابی و دادهها را استخراج کردیم. پیامدهای دوتایی (binary)، را با استفاده از مدل اثرات ثابت (fixed effect model) استاندارد خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای دادههای مستمر (continuous data) از اختلاف میانگین (MD) بین گروهها استفاده کردیم. ناهمگونی (heterogeneity)، در صورت وجود، با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) بررسی شد. ما با استفاده از جدول درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE)، خلاصه نتایج را تهیه و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردیم.
تعداد 20 کارآزمایی با 695 شرکتکننده در این مطالعه وارد شدند. در این کارآزماییها بنزودیازپینها یا بنزودیازپینها بهعلاوه یک آنتیسایکوتیک با دارونما، آنتیسایکوتیکها، آنتیهیستامینها، یا ترکیبی از آنها مقایسه شدند. کیفیت شواهد برای نتایج اصلی به علت اندازه بسیار کوچک نمونه مطالعات وارد شده و خطر جدی سوگیری (خطرات سوگیری تصادفی، پنهانسازی تخصیص و کورسازی در کارآزماییهای وارد شده به خوبی رعایت نشدهبود، 30 درصد کارآزماییها (6 تا از 20 تا) توسط موسسههای دارویی حمایت شدهبودند) بسیار پائین یا پائین بود. برای اغلب پیامدها تاثیر واضحی وجود نداشت.
بنزودیازپینها در مقایسه با دارونما
یکی از کارآزماییها، بنزودیازپینها را با دارونما مقایسه کردهبود. تفاوتی بین تعداد شرکتکنندگان تسکینیافته در 24 ساعت وجودنداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). با وجود این، به عنوان نتیجهای کلی میتوان گفت که به وضوح برای بیشتر افرادی که دارونما دریافت کردهبودند؛ در میان مدت بهبودی حاصل نشد (1 تا 48 ساعت) (102 بیمار؛ RCT 1؛ RR: 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.97؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
بنزودیازپینها در مقایسه با آنتیسایکوتیکها
هنگامی که بنزودیازپینها با هالوپریدول (haloperidol) مقایسه شدند، هیچ تاثیری از تسکینیافتگی 16 ساعت بعد از درمان برای بنزودیازپینها دیده نشد (434 بیمار؛ 8 RCT ؛ RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.54؛ شواهد با کیفیت پائین). همچنین تفاوت معناداری بین تعداد شرکتکنندگانی که در میان مدت بهبود نیافتند، وجود نداشت (188 بیمار؛ RCT 5؛ RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.11؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با وجود این، یک مطالعه کوچک نشان داد که شرکتکنندگان اندکی که بنزودیازپین دریافت کردند در مقایسه با زمانی که اولانزاپین (olanzapine) دریافت کرده بودند، بهبود یافتند (150 بیمار؛ RCT 1؛ RR: 1.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 3.18؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). افرادی که بنزودیازپین دریافت کردند در مقایسه با افرادی که هالوپریدول دریافت کردند، در میانمدت احتمال کمتری برای بروز عوارض اکستراپیرامیدال (extrapyramidal) داشتند (233 بیمار؛ RCT 6؛ RR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.41؛ شواهد با کیفیت پائین).
بنزودیازپینها در مقایسه با آنتیسایکوتیک/آنتیهیستامینهای ترکیبی
وقتی که بنزودیازپینها با آنتیسایکوتیک/آنتیهیستامینهای ترکیبی مقایسه شوند (هالوپریدول بهعلاوه پرومتازین (promethazine))، خطر عدم بهبودی بیشتری برای افرادی که در میان مدت بنزودیازپین دریافت میکنند، وجود دارد (200 بیمار؛ RCT 1؛ RR: 2.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16 تا 4.05؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، نتایج بین دو گروه برای تسکینیافتگی بحثبرانگیز است: لورازپام (lorazepam) نسبت به آنتیسایکوتیک/آنتیهیستامینهای ترکیبی ممکن است منجر به تسکینیافتگی کم خطر شود (200 بیمار؛ RCT 1؛ RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 0.98؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ در حالیکه میدازولام (midazolam) در مقایسه با آنتیسایکوتیک/آنتیهیستامینهای ترکیبی منجر به تسکینیافتگی با خطر بالاتر میشود (200 بیمار؛ RCT 1؛ RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 1.23؛ شواهد با کیفیت پائین).
سایر ترکیبها
مقایسه دادههای بنزودیازپینها بهعلاوه آنتیسایکوتیکها با بنزودیازپینها به تنهایی، تفاوت معناداری در نتایج نداشتند؛ تمام شواهد با کیفیت بسیار پائین بود. وقتی که بنزودیازپین/آنتیهیستامینهای ترکیبی (همه مطالعات هالوپریدول را مقایسه کردند) با همان آنتیسایکوتیکها به تنهایی (هالوپریدول) مقایسه شدند، اختلافی بین گروهها در بهبودیافتگی در میانمدت دیده نشد (185 بیمار؛ RCT 4؛ RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.46؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما احتمال تسکینیافتگی در افرادی که درمان ترکیبی دریافت کرده بودند، بیشتر بود (172 بیمار؛ RCT 3؛ RR: 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 2.67؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک مطالعه بنزودیازپین/آنتیهیستامینهای ترکیبی را با آنتیسایکوتیکها مقایسه کرده؛ با اینحال، این مطالعه پیامد اولیه ما را گزارش نکردهاست. یک مطالعه کوچک بنزودیازپین/آنتیسایکوتیکهای ترکیبی را با آنتیهیستامین/آنتیسایکوتیکهای ترکیبی مقایسه کردهاست. نتایج، خطر بالاتری را از عدم بهبودی بالینی (60 بیمار؛ RCT 1؛ RR: 25.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.55 تا 403.99، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و وضعیت تسکینیافتگی (60 بیمار؛ RCT 1؛ RR: 12.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.66 تا 86.59؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را در گروه بنزودیازپین/آنتیسایکوتیکهای ترکیبی نشان داد.
شواهد RCTها برای استفاده از بنزودیازپینها به تنهایی خوب نیست. نسبتاً چند داده خوب وجود دارد. اغلب کارآزماییها برای برجسته کردن تفاوت اثرات مثبت و منفی، بسیار کوچک بودند. به نظر نمیرسد که اضافه کردن یک بنزودیازپین به سایر داروها، مزایای واضحی داشته باشد ولی عوارض جانبی غیر ضروری بالقوهای دارد. قضاوت در مورد استفاده از آنتیسایکوتیکهای قدیمیتر بدون داروهای آنتیکولینرژیک (anticholinergic) مشکل بهنظر میرسد. هنوز تحقیقات با کیفیت بالای بیشتری در این زمینه لازم است.