عفونت کلامیدیا تراکوماتیس (C.trachomatis ؛Chlamydia trachomatis) دستگاه تناسلی ممکن است به عوارض حاملگی مانند سقط جنین، لیبر پرهترم، وزن پائین هنگام تولد، پارگی پرهترم غشاها، افزایش مرگومیر پریناتال، اندومتریت پس از زایمان (postpartum endometritis)، کنژکتیویت کلامیدیایی (chlamydial conjunctivitis) و پنومونی کلامیدیا تراکوماتیس (C.trachomatis pneumonia) منجر شود. این مطالعه مروری جایگزین مطالعه مروری قبلی درباره این موضوع شده است.
ایجاد درمان با بیشترین کارایی و با بهترین تحملپذیری برای درمان عفونت کلامیدیایی دستگاه تناسلی در پیشگیری از عفونت مادری و پیامدهای جانبی نوزادان.
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (26 جون 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و همچنین مطالعات منتشر شده بهصورت خلاصه که به ارزیابی مداخلات برای درمان عفونتC.trachomatis دستگاه تناسلی در دوران بارداری پرداختند. RCTهای خوشهای نیز برای ورود مناسب بودند؛ اما هیچ کارآزمایی شناسایی نشد. کارآزماییهای شبهتصادفی شده و کارآزماییهای استفادهکننده از طرح متقاطع برای ورود به این مطالعه مروری مناسب نیستند.
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل به ارزیابی مطالعات برای ورود پرداختند، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند و دادهها را با استفاده از فرم توافق شده استخراج کردند. دادهها از نظر دقت کنترل شدند. شواهد با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی شد.
ما 15 کارآزمایی (شامل 1754 زن) را انتخاب کردیم؛ هرچند متاآنالیزهای (meta-analysis) ما بر اساس تعداد کمی از مطالعات/زنان بود. تمام مطالعات انتخابشده از سال 1982 تا 2001 در آمریکای شمالی انجام شدند. 2 مطالعه از نظر تمام حوزهها، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، تمام مطالعات دیگر، خطر سوگیری متغیری داشتند. 4 مطالعه دیگر حذف شدند و 1 مطالعه در حال انجام است.
8 مقایسه در این مطالعه مروری انتخاب شدند؛ 3 مقایسه، آنتیبیوتیک (اریترومایسین (erythromycin)، کلیندامایسین (clindamycin)، آموکسیسیلین (amoxicillin)) را در مقابل پلاسبو مقایسه کردند. 5 مقایسه یک آنتیبیوتیک را با آنتیبیوتیک دیگر مقایسه کردند (اریترومایسین، کلیندامایسین، آموکسیسیلین، آزیترومایسین (azithromycin)). هیچ مطالعهای رژیمهای مختلف آنتیبیوتیکی را گزارش نکرد.
درمان میکروبیولوژیکی (پیامد اولیه)
آنتیبیوتیکها در مقابل پلاسبو: اریترومایسین (میانگین خطر نسبی (RR): 2.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.60 تا 4.38؛ 2 کارآزمایی؛ 495 زن؛ 68% = I2؛ شواهد با اطمینان متوسط)، و کلیندامایسین (RR: 4.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.35 تا 7.08؛ 1 کارآزمایی؛ 85 زن؛ شواهد با اطمینان پائین) با بهبود درمان میکروبیولوژیکی در مقایسه با کنترل شده با پلاسبو مرتبط بود. در یک کارآزمایی بسیار کوچک که به مقایسه آموکسیسیلین و پلاسبو پرداخت، نتایج نامشخص بود، اما شواهد بسیار پائین درجهبندی شد (RR: 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 6.79؛ 15 زن).
یک آنتیبیوتیک در مقابل آنتیبیوتیک دیگر
آموکسیسیلین تفاوتی در درمان میکروبیولوژیکی در مقایسه با اریترومایسین ایجاد نکرد یا تفاوت کمی ایجاد کرد (RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.01؛ 4 کارآزمایی؛ 466 زن؛ شواهد با اطمینان بالا)، احتمالا در مقایسه با کلیندامایسین تفاوتی ایجاد نکرد (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.04؛ 1 کارآزمایی؛ 101 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) و شواهد مربوط به مقایسه با آزیترومایسین اطمینان بسیار پائینی دارند؛ بنابراین این اثر قابل اطمینان نیست (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.12؛ 2 کارآزمایی؛ 144 زن؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین). آزیترومایسین در مقابل اریترومایسین (میانگین RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.23؛ 6 کارآزمایی؛ 374 زن؛ 53% = I2؛ شواهد با اطمینان متوسط) احتمالا تاثیر مشابهی دارد هرچند بهنظر میرسد که شواهد بهنفع آزیترومایسین باشد. کلیندامایسین در مقایسه با اریترومایسین (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.15؛ 2 کارآزمایی؛ 173 زن؛ شواهد با اطمینان پائین) ممکن است تعداد مشابهی از زنان با درمان میکروبیولوژیکی در گروهها داشته باشند.
شواهد به دلیل محدودیتهای طراحی، تناقض، و عدم دقت در برآوردهای اثر کاهش/تنزل یافت.
اثرات جانبی درمان (مادری) (پیامد ثانویه)
آنتیبیوتیکها در مقابل پلاسبو
اثرات جانبی از جمله تهوع، استفراغ، و درد شکمی، در 2 مطالعه (495 زن) گزارش شده بود؛ اما هیچ شواهد شفافی وجود نداشت که نشان دهد آیا اریترومایسین با اثرات جانبی بیشتری نسبت به پلاسبو همراه بود یا خیر و سطح بالایی از ناهمگونی (78% = I2) مشاهده شد (RR: 2.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 23.76). هنگامی که در 1 مطالعه کوچک (41/5 در مقابل 44/1) کلیندامایسین با پلاسبو مقایسه شد؛ تفاوت شفافی از نظر تعداد زنانی که دچار اثرات جانبی شدند، وجود نداشت (RR: 6.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 107.45، 62 زن) اثرات جانبی گزارششده بیشتر مربوط به دستگاه گوارش و همچنین شامل برطرف شدن تحریکات پوستی بودند.
یک آنتیبیوتیک در مقابل آنتیبیوتیک دیگر
بر اساس دادههای بهدست آمده از 1 مطالعه کوچک (36 زن) هنگامی که آموکسیسیلین با آزیترومایسین مقایسه شد، تفاوت شفافی در بروز اثرات جانبی (از جمله تهوع، استفراغ، اسهال و درد شکمی) وجود نداشت (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.31).
با این حال، بر اساس دادههای به دست آمده از 4 کارآزمایی (513 زن)، آموکسیسیلین با اثرات جانبی کمتری نسبت به اریترومایسین همراه بود (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.46؛ 27% = I2). اثرات جانبی شامل تهوع، استفراغ، اسهال، کرامپ شکمی، راش و واکنشهای آلرژیک بود.
هم آزیترومایسن (RR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 0.34؛ 6 کارآزمایی؛ 374 زن) و هم کلیندامایسین (RR: 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.87؛ 2 کارآزمایی؛ 183 زن) با بروز اثرات جانبی کمتری نسبت به اریترومایسین همراه بودند. این اثرات جانبی عبارتند از تهوع، استفراغ، اسهال و کرامپ شکمی.
1 مطالعه کوچک (101 زن) گزارش کرد که تفاوت شفافی در تعداد زنان دچار اثرات جانبی با مصرف آموکسیسیلین در مقایسه با کلیندامایسین وجود نداشت (RR: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 2.26؛ 107 زن). اثرات جانبی گزارش شده شامل راش و شکایتهای مربوط به دستگاه گوارش بود.
سایر پیامدهای ثانویه
تک کارآزماییها دادههای مربوط به عفونتهای مکرر، زایمان پرهترم، پارگی پرهترم غشاها، مورتالیتی پریناتال و وزن پائین هنگام تولد را گزارش کردند و تفاوتهای واضحی بین درمانها نیافتند.
بسیاری از پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری در مطالعات انتخاب شده گزارش نشده بود.
درمان با عوامل آنتیباکتریال منجر به درمان میکروبیولوژیکی عفونت C.trachomatis در حاملگی میشود. از نظر اثربخشی (درمان میکروبیولوژیکی و عفونت مکرر) و عوارض حاملگی (زایمان پرهترم، پارگی پرهترم غشاها، وزن پائین هنگام تولد)، بین عوامل ارزیابی شده (آموکسیسیلین، اریترومایسین، کلیندامایسین، آزیترومایسین) تفاوت ظاهری وجود نداشت. بهنظر میرسد که آزیترومایسین و کلیندامایسین منجر به اثرات جانبی کمتری نسبت به اریترومایسین میشوند.
تمام مطالعات موجود در این مطالعه مروری در آمریکای شمالی انجام شدند، که این امر ممکن است تعمیم پذیری/قابلیت تعمیم نتایج را محدود کند. علاوه بر این، جمعیت مطالعات ممکن است در شرایط کمدرآمد متفاوت باشد و بنابراین این نتایج فقط برای شرایط با درآمد/منابع خوب مناسب است. علاوه بر این، کارآزماییهای این مطالعه مروری عمدتا در دهه 90 و اوایل سال 2000 انجام گرفتند و ممکن است مقاومت آنتیبیوتیکی از آن زمان تغییر کرده باشد.
مطالعات خوب طراحیشده بیشتر، با اندازه نمونه مناسب و انجام شده در شرایط مختلف، برای ارزیابی بیشتر مداخلات برای درمان عفونت C.trachomatis در دوران بارداری و تعیین عواملی که بهترین درمان میکروبیولوژیکی را با حداقل اثرات جانبی به وجود میآورند، مورد نیاز هستند. چنین مطالعاتی میتوانند پیامدهایی را که در این مطالعه مروری عنوان شدند را گزارش کنند.