دیابت ملیتوس بارداری (GDM) با عوارض کوتاهمدت و طولانیمدتی برای مادر و نوزادش همراه است. زنانی که قادر به حفظ غلظت قند خون خود با اهداف درمانی از پیش تعیینشده با استفاده از مداخلات رژیم غذایی و سبک زندگی نیستند؛ نیاز به درمانهای فارماکولوژیک ضد دیابتی خواهند داشت. این مطالعه مروری به بررسی ایمنی و اثربخشی انسولین در مقایسه با درمانهای فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی، مداخلات غیر دارویی و رژیمهای انسولین میپردازد.
بررسی اثرات انسولین در درمان زنان مبتلا به دیابت بارداری.
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (1 می 2017)، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 می 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) (شامل کارآزماییهایی که بهصورت خلاصه منتشر شدند) را که به مقایسه موارد زیر پرداختند انتخاب کردیم:
الف) انسولین با درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی،
ب) با مداخله غیر فارماکولوژیک،
ج) آنالوگهای انسولینهای متفاوت (different insulin analogues)،
د) رژیمهای مختلف انسولین برای درمان زنان مبتلا به GDM.
ما کارآزماییهای شبه تصادفیشده و کارآزماییهایی را که زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 پیش از بارداری را انتخاب کردند از مطالعه حذف کردیم. کارآزماییهای متقاطع برای ورود مناسب نبودند.
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل به بررسی مناسب بودن مطالعه، خطر سوگیری (Bias)، و استخراج دادهها پرداختند. دقت دادهها کنترل شد.
ما 53 مطالعه مربوطه (103 مقاله) را انتخاب کردیم، که دادههای مربوط به 7381 زن را گزارش کردند. 46 مطالعه از این مطالعات دادههای مربوط به 6435 نوزاد را گزارش کردند اما تجزیهوتحلیلهای ما بر اساس تعداد کم مطالعات / شرکتکنندگان انجام شدند.
در مجموع، خطر سوگیری نامشخص بود؛ 40 کارآزمایی از 53 کارآزمایی انتخاب شده کورسازی نشده بودند. بهطور کلی، کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین رتبهبندی شد. دلایل اولیه برای تنزل (downgrading) درجه شواهد عبارت بودند از عدم دقت، خطر سوگیری و تناقض. ما از نتایج مربوط به پیامدهای مادری و نوزادی سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای مقایسه اصلی را گزارش کردیم.
انسولین در مقابل درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی
برای مادر، انسولین در مقایسه با درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی با افزایش خطر اختلالات هیپرتانسیون در دوران بارداری (تعریف نشده بود) مرتبط بود (خطر نسبی (RR): 1.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 3.12؛ 4 مطالعه؛ 1214 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد واضحی در مورد تفاوت بین زنانی که با انسولین درمان شده بودند و زنانی که با درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی درمان شده بودند از نظر خطر ابتلا به پرهاکلامپسی (pre-eclampsia) (RR: 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.52؛ 10 مطالعه؛ 2060 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ خطر زایمان با عمل سزارین (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.14؛ 17 مطالعه؛ 1988 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ یا خطر توسعه دیابت نوع 2 (فقط متفورمین (metformin)) (RR: 1.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 2.44؛ 2 مطالعه؛ 754 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
خطر القای لیبر در افرادی که تحت درمان با انسولین قرار گرفتند در مقایسه با درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی ممکن است افزایش یابد، هر چند شواهد شفاف نیست (میانگین RR: 1.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.75؛ 3 مطالعه؛ 348 زن؛ 32% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهد واضحی درباره تفاوت در حفظ وزن پستناتال بین زنان تحت درمان با انسولین و زنانی که درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی (متفورمین) را در هفتههای 6 تا 8 پستپارتوم (میانگی تفاوت (MD): 1.60 - کیلوگرم، 95% فاصله اطمینان (CI): 6.34 - تا 3.14؛ 1 مطالعه؛ 167 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا 1 سال پس از پستپارتوم دریافت کردند (MD: 3.70 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.50 - تا 1.10؛ 1 مطالعه؛ 176 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. پیامدهای مربوط به تروما / پارگی پرینه یا افسردگی پستناتال گزارش نشد.
برای نوزاد، شواهدی وجود نداشت که تفاوت واضح بین مادرانی را که با انسولین درمان شدند و مادرانی که با درمان فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی تحت درمان قرار گرفتند از نظر خطر داشتن نوزاد با اندازه بزرگ برای سن بارداری (میانگین RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.35؛ 13 مطالعه؛ 2352 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ خطر مرگومیر پریناتال (مرگ نوزادی یا جنینی) (میانگین RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 2.49؛ 10 مطالعه؛ 1463 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ برای خطر مرگ یا موربیدیتی جدی ترکیبی (میانگین RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.26؛ 2 مطالعه؛ 760 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ خطر هیپوگلیسمی نوزادی (neonatal hypoglycaemia) (میانگین RR: 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.52؛ 24 مطالعه؛ 3892 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ چاقی نوزاد در هنگام زایمان (درصد توده چربی) (MD: %1.6؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.77 - تا 0.57؛ 1 مطالعه؛ 82 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛
چاقی نوزاد در هنگام زایمان (مجموع چینهای پوستی / میلیمتر) (MD: 0.8 میلیمتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.33 - تا 0.73؛ اثرات تصادفی؛ 1 مطالعه؛ 82 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا چاقی دوران کودکی (درصد کلی توده چربی) (MD: %0.5؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 - تا 1.49؛ 1 مطالعه؛ 318 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان دهد. همچنین شواهدی با کیفیت پائین تفاوت بارزی را بین گروهها از نظر نرخ ناتوانی عصبی حسی در دوران کودکی نشان نداد: اختلالات شنوایی (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.49؛ 1 مطالعه؛ 93 کودک)، اختلال بینایی (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 2.90؛ 1 مطالعه؛ 93 کودک)، یا هر نوع تأخیر خفیف در رشد (RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 3.44؛ 1 مطالعه؛ 93 کودک). مرگومیر نوزاد بعدا، و دیابتهای دوران کودکی بهعنوان پیامدهای مربوط به مطالعات انتخاب شده گزارش نشدند.
ما همچنین مقایسههای مربوط به انسولین منظم انسانی در مقابل سایر انسولینهای آنالوگ، انسولین در مقابل رژیم غذایی / مراقبت استاندارد، انسولین در مقابل ورزش و مقایسه رژیمهای انسولین را بررسی کردیم، اما شواهد کافی برای تعیین تفاوت های بین بسیاری از پیامدهای کلیدی سلامت وجود نداشت. لطفا برای اطلاعات بیشتر در مورد این مقایسهها به نتایج اصلی مراجعه کنید.
مقایسه اصلی در این مطالعه مروری، انسولین در مقابل درمانهای فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی است. انسولین و درمانهای فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی اثرات مشابهی بر پیامدهای کلیدی سلامت دارند. کیفیت شواهد به دلیل تصمیمات کاهش/تنزل یافته به دلیل عدم دقت، خطر سوگیری و تناقض از بسیار پائین تا متوسط رتبهبندی شد.
برای مقایسههای دیگر این مطالعه مروری (انسولین در مقایسه با مداخلات غیر فارماکولوژیک، انسولینهای آنالوگ مختلف یا رژیمهای مختلف انسولین)، حجم کافی از شواهد با کیفیت بالا برای تعیین تفاوتهای پیامدهای کلیدی سلامت وجود ندارد.
پیامدهای طولانیمدت مادری و نوزادی برای همه مقایسه ها ضعیف گزارش شد.
شواهد نشان میدهد که اثرات درمان با انسولین یا درمانهای فارماکولوژیک خوراکی ضد دیابتی با حداقل آسیب همراه هستند. انتخاب استفاده از یک درمان یا درمان دیگر ممکن است بر اساس اولویت پزشک یا مادر، قابلیت دسترسی یا شدت GDM باشد. برای بررسی رژیمهای مناسب انسولین، تحقیقات بیشتری لازم است. هدف تحقیقات بیشتر میتواند گزارش دادهها برای پیامدهای GDM استاندارد شده باشد.