موربیدیتیهای عفونی در ایجاد موربیدیتی و مرگومیر قابل توجه مادری و پریناتال، از جمله در زنانی که در معرض خطر بیشتر ظاهری عفونت نیستند، نقش دارند. آنتیبیوتیکها برای کاهش بروز عفونتها، اغلب پس از زایمان بدون عارضه (uncomplicated childbirth) برای زنان تجویز میشوند، به خصوص در شرایطی که زنان بیشتر در معرض خطر ابتلا به موربیدیتیهای عفونی دوران بارداری قرار دارند.
ارزیابی اینکه آیا به کارگیری روتین آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک در زنان پس از زایمان واژینال طبیعی (بدون عارضه)، در مقایسه با پلاسبو یا عدم استفاده از آنتیبیوتیک پروفیلاکسی، موربیدیتیهای عفونی پس از زایمان (postpartum) مادری را کاهش میدهد و پیامدها را بهبود میبخشد یا خیر.
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان را در کاکرین (31 آگوست 2017)، LILACS، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (22 آگوست 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
ما مایل به انتخاب کارآزماییهای تصادفی و شبهتصادفیشدهای بودیم که به ارزیابی استفاده از آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک در مقابل پلاسبو یا عدم استفاده از آنتیبیوتیک پروفیلاکسی پرداختند. کارآزماییهای استفاده کننده از طرح تصادفیسازی خوشهای (cluster-randomised) برای ورود به این مطالعه مروری مناسب بودند، اما ما هیچ کارآزمایی نیافتیم.
در بهروزرسانیهای آینده این مطالعه مروری، ما فقط مطالعات منتشرشده را بهصورت خلاصه، در صورتی که اطلاعات کافی برای ارزیابی خطرات سوگیری (Bias) موجود ارائه کنند، انتخاب خواهیم کرد. ما خلاصه مقالات حذفشده را برای ورود به مطالعه هنگامی در نظر میگیریم که متن کامل آنها در دسترس قرار گیرد، یا نویسندگان اطلاعات بیشتری درباره آن ارائه دهند. کارآزماییهای استفاده کننده از یک طرح متقاطع، برای ورود به این مطالعه مروری مناسب نیستند.
دو نویسنده مطالعه مروری بهصورت مستقل به ارزیابی کارآزماییها برای ورود و خطرات سوگیری پرداختند. آنها بهطور مستقل دادهها را استخراج کرده و صحت آنها را کنترل کردند، و از طریق بحث کردن به حل تفاوتهای موجود در ارزیابیها پرداختند. آنها کیفیت روش شناختی را با استفاده از معیار استاندارد کاکرین و سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردند.
ما خلاصهها را با توجه به خطرات نسبی (RR) و میانگین تفاوت (MD) را با استفاده از مدلهای اثرات ثابت یا تصادفی ارائه میکنیم. برای یک پیامد اولیه ما ناهمگونی و اثر متقابل قابل توجهی یافتیم. ما با استفاده از تجزیهوتحلیل زیرگروه برای بررسی اثرات واحد تصادفی شده، بیشتر تحقیق کردیم. تمام نویسندگان مطالعه مروری نتایج را بررسی و تفسیر کردند.
یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و 2 شبه RCT که به مقایسه رژیمهای مختلف آنتیبیوتیک با پلاسبو یا عدم درمان پرداخته بودند، دادههای مربوط به 1779 زن را که زایمان واژینال بدون عارضه داشتند؛ ارائه کردند. کارآزماییهای انتخابشده در دهه 1960 (1 کارآزمایی) و دهه 1990 (2 کارآزمایی) انجام گرفتند. کارآزماییها در فرانسه، ایالات متحده آمریکا و برزیل انجام شدند. آنتیبیوتیکهای به کار گرفته شده عبارت بودند از: سولفامتوکسیپیریدازین (sulphamethoxypyridazine) خوراکی یا کلرامفنیکل (chloramphenicol) برای 3 تا 5 روز، و آموکسیسیلین داخل وریدی (intravenous amoxicillin) و کلاولانیک اسید (clavulanic acid) به صورت تکدوز یک ساعت پس از زایمان. ما خطر سوگیری را برای اکثر حوزهها، به استثنای سوگیری گزارشدهی و سایر سوگیریهای بالقوه، بالا رتبهبندی کردیم.
کیفیت شواهد، بر اساس ارزیابی کیفیت GRADE، با توجه به محدودیتهای بسیار جدی در طراحی مطالعات انتخاب شده، عوارض جانبی کم و فواصل اطمینان گسترده (CI) در برآوردهای اثر، از پائین تا بسیار پائین رتبهبندی شد.
ما یک کاهش در خطر ابتلا به اندومتریت (endometritis) یافتیم (RR: 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.83؛ 2 کارآزمایی؛ 1364 زن؛ کیفیت بسیار پائین). با این حال، 1 کارآزمایی برای این پیامد 0 عارضه را گزارش کرد و ما شواهد را با کیفیت بسیار پائین رتبهبندی کردیم. تفاوتی بین گروهها از نظر خطر ابتلا به عفونت مجاری ادراری (urinary tract infection) (RR: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 1.19؛ 2 کارآزمایی؛ 1706 زن، کیفیت پائین)، عفونت زخم پس از اپیزیوتومی (wound infection after episiotomy) (در کارآزماییهای انتخابشده به عنوان پارگی زخم (wound dehiscence) گزارش شد) (RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.96؛ 2 کارآزمایی؛ 1364 زن؛ کیفیت بسیار پائین) و طول مدت بستری شدن مادران در بیمارستان (MD: 0.15 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 - تا 0.01؛ 1 کارآزمایی؛ 1291 زن؛ کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت یا تفاوت کمی وجود داشت. در گروه کنترل هزینه خدمات مراقبت بر اساس دلار آمریکا 2½ (دو و نیم برابر) بیشتر از گروه دریافتکننده آنتیبیوتیک پروفیلاکسی بود (USD: 3600: USD: 9000؛ کارآزمایی؛ 1291 زن). تفاوتی بین گروه درمان و کنترل از نظر اثرات جانبی آنتیبیوتیک (خارش پوست) گزارش شده در یک زن در هر یک از 2 کارآزمایی وجود نداشت یا تفاوت کمی وجود داشت (RR: 3.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 28.95؛ 2 کارآزمایی؛ 1706 زن؛ کیفیت بسیار پائین). بروز موربیدیتی عفونی شدید مادری، مقاومت ضد میکروبی یا رضایت زنان از مراقبت در هیچیک از مطالعات انتخابشده بررسی نشد.
به کارگیری روتین آنتیبیوتیکها ممکن است خطر ابتلا به اندومتریت را پس از زایمان واژینال بدون عارضه کاهش دهد. تعداد کم و ماهیت کارآزماییها، تفسیر شواهد را برای کاربرد در عمل محدود میکند، به ویژه در شرایطی که زنان ممکن است در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به اندومتریت پیشرفته قرار داشته باشند. استفاده از آنتیبیوتیکها بروز عفونتهای مجاری ادراری، عفونت زخم یا طول مدت بستری مادران را در بیمارستان کاهش نداد. آنتیبیوتیکها جایگزین اقدامات پیشگیرانه و کنترل میزان عفونت در دوران زایمان و دوره پستپارتوم نیستند. تصمیم برای به کارگیری روتین آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک پس از زایمان واژینال طبیعی باید با ویژگیهای بیمار، شرایط زایمان و تجربه ارائهدهنده، از جمله در نظر گرفتن سهم استفاده بیرویه از آنتیبیوتیکها در افزایش مقاومت ضد میکروبی، هماهنگ باشد. کارآزماییها تصادفیسازی و کنترلشده خوب طراحی شده و دارای توان بالای آزمون، میتواند به ارزیابی ارزش بالای به کارگیری روتین آنتیبیوتیک در میزان پیشگیری از عفونتهای مادری پس از زایمان واژینال طبیعی کمک کند.