پرهاکلامپسی یک اختلال چندارگانی مخصوص دوره بارداری است، که با هیپرتانسیون و درگیری چندسیستمی ارگانی تشخیص داده میشود و موربیدیتی و مرگومیر مادر و جنین در آن قابل توجه است. شکست در بازسازی مجدد عروق جفتی و کاهش جریان خون رحمیجفتی اساس اتیوپاتولوژیکی پرهاکلامپسی (etiopathological basis of pre-eclampsia) را تشکیل میدهد. چندین درمان تاییدشده برای پرهاکلامپسی شامل داروهای آنتیهیپرتانسیون (ضد فشارخون بالا؛ antihypertensives) و ضد انعقادی (anticonvulsants) وجود دارد. هدف اکثر این درمانها کنترل فشار خون یا جلوگیری از عوارض فشار خون بالا، یا هر دو است. اپیدورالدرمانی به منظور جلوگیری از تون وازوموتور عروق خونی (vasomotor tone of the arteries)، و در نتیجه افزایش جریان خون جفتی رحمی انجام میشود. این مطالعه مروری با هدف ارزیابی شواهد موجود در مورد منافع و خطرات احتمالی اپیدورالدرمانی در مدیریت پرهاکلامپسی شدید، تعیین سطح شواهد موجود مربوط به این درمان، و تعیین اینکه (در صورت وجود) چه شواهدی بیشتری مورد نیاز است انجام گرفت.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و هزینه استفاده گسترده از اپیدورالدرمانی برای درمان پرهاکلامپسی شدید در زنانی که در مرحله زایمان قرار ندارند. این مطالعه مروری با هدف مقایسه استفاده از اپیدورالدرمانی پیشرفته با روشهای دیگر، که شامل سولفات منیزیم داخل وریدی، ضد انعقادها بهغیر از سولفات منیزیم، با یا بدون استفاده از داروها و مکملهای آنتیهیپرتانسیون (ضد فشارخون بالا) در درمان پرهاکلامپسی شدید بود، انجام گرفت.
این مطالعه مروری فقط استفاده از بیحسی اپیدورال را در مدیریت پرهاکلامپسی شدید در دوران پیش از زایمان (antepartum) و نه به عنوان تسکین درد زایمان (labour) مورد بررسی قرار داد.
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان را در کاکرین، ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (13 جولای 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) یا شبه RCTs برای ورود به این مطالعه مناسب بودند که به مقایسه اپیدورالدرمانی در مقابل درمان سنتی برای پرهاکلامپسی به شکل آنتی هیپرتانسیونها (antihypertensives)، ضد انعقادها، سولفات منیزیم (magnesium sulphate)، دوپامین (dopamine) با دوز پائین، کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) یا ترکیبی از این داروها پرداختند. کارآزماییهای استفاده کننده از یک طرح خوشهای، و مطالعات منتشر شده به صورت خلاصهوار نیز برای ورود به این مطالعه مروری مناسب هستند. کارآزماییهای متقاطع برای این مطالعه مروری مناسب نبودند.
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل به بررسی کارآزماییها برای ورود و کیفیت کارآزمایی پرداختند. دادههای مرتبطی برای استخراج در دسترس نبودند.
ما یک مطالعه کوچک را انتخاب کردیم (شامل 24 زن). این مطالعه یک کارآزمایی تصادفیسازی تکمرکزی در مکزیک بود. این مطالعه یک گروه کنترل را که درمان آنتیهیپرتانسیون، درمان ضد انعقادی، افزایشدهنده پلاسما، کورتیکواستروئیدها و دیپیریدامول (dypyridamole) دریافت کردند با یک گروه مداخله که به جای آنتیهیپرتانسیون، و همچنین هر چهار داروی دیگر، بلوک اپیدورال را دریافت کردند، مقایسه کرد. بلوک اپیدورال کمری به صورت 0.25% بوپیواکائین (bupivacaine)، 10 میلیگرم بولوس (bolus) و تزریق مداوم 5 میلیگرم اپیدورال در هر ساعت به مدت شش ساعت ارائه شد. این مطالعه در 3 دامنه در معرض خطر پائین سوگیری (Bias) قرار داشت؛ اما در 2 دامنه به دلیل فقدان پنهانسازی تخصیص و کورسازی زنان و کارکنان در معرض خطر بالا، و به دلیل تولید توالی تصادفی و کورسازی ارزیاب پیامد در معرض خطر نامشخص سوگیری ارزیابی شد.
مطالعه انتخاب شده هیچیک از پیامدهای مهم این مطالعه مروری را گزارش نکرد. انجام متاآنالیز (meta-analysis) امکانپذیر نبود.
این پیامدها برای مادر عبارت بود از: مرگ مادر (مرگ در حین بارداری یا تا 42 روز پس از پایان بارداری، یا مرگ در بیش از 42 روز پس از پایان بارداری)؛ پیشرفت اکلامپسی یا عود تشنج (seizures)، استروک (stroke)، هرگونه موربیدیتی جدی: به صورت داشتن حداقل یکی از بیماریهای استروک، نارسایی کلیه، نارسایی کبدی، سندرم HELLP (همولیز (haemolysis)، افزایش آنزیمهای کبدی (liver enzymes) و پلاکتهای پائین (low platelets))، انعقاد داخل عضلانی منتشر شده (disseminated intravascular coagulation)، ادم ریوی (pulmonary oedema) تعریف شد.
این پیامدها برای نوزاد عبارت بود از: مرگ: تولد نوزاد مرده (stillbirths) (مرگ در داخل رحم در هفته 20 بارداری یا پس از آن)، مرگ پریناتال (تولد نوزاد مرده به همراه مرگ در هفته اول زندگی)، مرگ قبل از ترخیص از بیمارستان، مرگهای نوزادی (مرگ در 28 روز اول پس از زایمان)، مرگ پس از 28 روز اول، زایمان پرهترم (به عنوان زایمان قبل از 37 هفته کامل بارداری تعریف شد)، و اثرات جانبی مداخله.
پیامدهای گزارش شده
مطالعه انتخاب شده فقط یک پیامد ثانویه تکی موردنظر این مطالعه را گزارش کرد: نمره آپگار نوزاد در هنگام زایمان و پس از 5 دقیقه که تفاوت بارزی بین گروههای مداخله و کنترل وجود نداشت.
مطالعه انتخاب شده کاهش فشار خون شریانی دیاستولیک مادر را نیز گزارش کرد. با این حال، در تغییر در میانگین فشار خون شریان مادر و فشارخون شریان سیستولیک، که پیامدهای دیگر گزارش شده در این کارآزمایی بودند، بین دو گروه تفاوت معنیداری وجود نداشت.
در حال حاضر، شواهد کافی در مورد کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده برای ارزیابی اثربخشی، ایمنی یا هزینه استفاده از اپیدورالدرمانی برای درمان پرهاکلامپسی شدید در زنانی که در فاز زایمان نبودند(non-labouring women) وجود ندارد.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده با کیفیت بالا برای ارزیابی استفاده از عوامل اپیدورال به عنوان درمان پرهاکلامپسی شدید ضروری است. اساس استفاده از اپیدورال به خوبی شناخته شده است. با این حال شواهد کافی از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده به دست نیامد تا نشان دهد که اثر اپیدورال منجر به بهبود پیامدهای مادر و جنین میشود. بنابراین، مطالعات بزرگتر، و به خوبی طراحی شده برای نتیجهگیری مبتنی بر شواهد در مورد اینکه آیا کاهش تون وازوموتور توسط اپیدورالدرمانی منجر به پیامدهای بهتری برای مادر و جنین میشود یا خیر و این پیامدها تا چه مدت میتوانند حفظ شوند، مورد نیاز است. سؤال مهم دیگری که باید پاسخ داده شود این است که چه مدت باید از اپیدورال استفاده شود تا از هر گونه منافع بالینی بالقوه اطمینان حاصل شود و ممکن است با چه عوارض و هزینههایی همراه باشد. تعاملات با دیگر روشهای درمان و رضایت زن میتواند راه را برای تحقیقات دیگر باز کند.