درد نوروپاتیک، ناشی از یک ضایعه یا یک بیماری است که بر سیستم سوماتوسنسوری (somatosensory system) اثر میگذارد، ممکن است این درد در اندام مرکزی یا محیطی باشد. درد نوروپاتیک اغلب شامل علائمی مانند احساس سوزش یا تیر کشیدن، حساسیت غیر طبیعی به محرکهای بدون درد و افزایش حساسیت به محرکهای دردناک معمول است. درد نوروپاتیک علامت شایع در بسیاری از بیماریهای سیستم عصبی است. داروهای اپیوئیدی (Opioid)، از جمله مورفین (morphine)، معمولا برای درمان درد نوروپاتیک استفاده میشوند. اکثر مطالعات مروری تمام اپیوئیدها را با هم بررسی کردند. این مطالعه مروری به دنبال شواهد بهویژه مربوط به مورفین بود؛ سایر اپیوئیدها در مطالعات مروری جداگانه در نظر گرفته شدند.
ارزیابی اثربخشی ضد درد و عوارض جانبی مورفین برای درد مزمن نوروپاتیک در بزرگسالان.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)، MEDLINE، و Embase را برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده از آغاز تا فوریه 2017 جستوجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و مطالعات مروری و ثبت آنلاین کارآزماییهای بالینی را جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی، دوسوکور را با طول مدت 2 هفته یا بیشتر، برای مقایسه مورفین (با هر روش تجویز) با پلاسبو یا درمان فعال دیگر برای درد نوروپاتیک، با ارزیابی درد گزارش شده توسط شرکتکننده، انتخاب کردیم.
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل دادهها را استخراج و کیفیت کارآزمایی و سوگیری (Bias) بالقوه را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه شرکتکنندگانی با تسکین قابل ملاحظه درد (حداقل 50% تسکین درد بیشتر از خط پایه یا بهبود بسیار زیاد در مقیاس درک کلی بیمار از تغییر (PGIC ؛Patient Global Impression of Change)، یا تسکین درد متوسط بودند (حداقل 30% تسکین درد بیشتر از خط پایه یا بهبود زیاد و بسیار زیاد در مقیاس PGIC). در جایی که تجزیهوتحلیل جامع امکانپذیر بود، ما از دادههای دوتایی برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک پیامد مفید (NNT) یا یک پیامد مضر (NNH) بیشتر استفاده کردیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم و جداول «خلاصهای از یافتهها» را ایجاد کردیم.
ما 5 مطالعه تصادفیسازی، دوسو کور، متقاطع را با دورههای درمان 4 تا 7 هفته شناسایی کردیم، که شامل 236 شرکتکننده بودند که بهطور مناسب دارای درد نوروپاتیک تشخیص داده شدند. 152 شرکتکننده (64%) تمام دورههای درمان را کامل کردند. مورفین خوراکی با حداکثر دوز روزانه از 90 میلیگرم تا 180 میلیگرم یا با حداکثر دوز قابل تحمل تثبیت شد، و سپس این دوز برای بقیه مطالعه ادامه یافت. شرکتکنندگان به مدت حداقل 3 ماه درد نوروپاتیک متوسط یا شدید را تجربه کردند. مطالعات انتخاب شده شامل افراد مبتلا به نوروپاتی دیابتی دردناک، نوروپاتی محیطی ناشی از شیمیدرمانی، معیارهای نورالژی پستهرپتیک، درد در اندام فانتوم (phantom limb) یا درد پس از قطع عضو (postamputation)، و رادیکولوپاتی کمر (lumbar radiculopathy) بود. موارد حذف شده بهطور معمول افرادی با سایر اختلالات قابل توجه یا درد ناشی از علل دیگر بودند.
بهطور کلی، ما مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم، اما نگرانی در مورد اندازه بسیار کوچک مطالعه و روش محاسبه استفاده شده برای شرکتکنندگانی که از مطالعه خارج شدند، هر دو میتوانستند منجر به برآورد بیش از حد منافع درمان و دست کم گرفتن آسیب آن شوند.
برای پیامدهای اولیه مورد نظر برای اثربخشی یا آسیب وجود شواهد ناکافی وجود داشت؛ یا شواهدی وجود نداشت. 4 مطالعه، بهبود تقریبی متوسط درد (هر پیامد مرتبط با درد نشان دهنده بخشی از بهبود)، را در مقایسه مورفین با پلاسبو در انواع مختلف درد نوروپاتیک گزارش کردند. ما این دادهها را در یک تجزیهوتحلیل اکتشافی ترکیب کردیم. بهبود متوسط در 63% (138/87) از شرکتکنندگان با مورفین و 36% (125/45) با پلاسبو تجربه شد؛ تفاوت خطر (RD): 0.27 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.38، تجزیهوتحلیل اثرات ثابت) و NNT برابر 3.7 بود (2.6 تا 6.5). ما کیفیت شواهد را به دلیل تعداد کم عوارض بسیار پایین ارزیابی کردیم. اطلاعات موجود نشانه قابل اطمینانی از اثر احتمالی را ارائه نکرد و این احتمال وجود دارد که تفاوت این اثر بهطور قابل ملاحظهای بسیار زیاد باشد. یک تجزیهوتحلیل اکتشافی مشابه برای تسکین درد پایدار در 3 مطالعه (177 شرکتکننده)، تفاوتی بین مورفین و پلاسبو نشان نداد.
خروج به هر دلیلی در 4 مطالعه در 16% (152/24) از شرکتکنندگان با مورفین و 12% (137/16) با پلاسبو اتفاق افتاد. RD برابر با 0.04 بود (0.04 - تا 0.12؛ تجزیهوتحلیل اثرات تصادفی). عوارض جانبی که متناقض گزارش شده بودند، با مورفین شایعتر از پلاسبو، و اپیوئیدهای عمومی بود. دو عارضه جانبی جدی وجود داشت: یک عارضه با مورفین و یک عارضه با ترکیبی از مورفین و نورتریپتیلین. مرگ گزارش نشده بود. کیفیت این پیامدها به دلیل تعداد محدود شرکتکنندگان و عوارض بسیار پائین ارزیابی شده بود.
شواهد کافی برای حمایت یا رد این گفته که مورفین در هر شرایط درد نوروپاتیک اثربخشی دارد، وجود نداشت.