سندرم برونده قلبی پایین عارضهای جدی و مسئول موربیدیتی قابلتوجه و مرگومیر در دوره پس از عمل در کودکانی است که برای بیماری مادرزادی قلب تحت عمل جراحی قرار میگیرند. استراتژیهای درمانی و پروفیلاکتیک استاندارد برای سندرم برونده قلبی پایین اساسا بر پایه کاتکولآمینها قرار دارند. کاتکولآمینها داروهای موثری هستند، در عین حال عوارض جانبی قابل توجهی دارند. لووسیمندان، یک حساس کننده کلسیم (calcium sensitizer) است که کارکرد میوکارد را افزایش میدهد. این افزایش کارکرد به واسطه تولید بیشتر انرژی، از طریق انقباضپذیری میوکاردی کارآمدتر از آنچه که به واسطه تحریک آدرنرژیک با کاتکولآمینها ایجاد میشود، بوجود میآید. بنابراین بهطور بالقوه، لووسیمندان جایگزین مفیدی برای داروهای استاندارد برای پیشگیری از سندرم برونده قلبی پایین در کودکان بیمار، پس از جراحی قلب باز است.
بررسی اثربخشی و میزان بیخطر بودن مصرف پروفیلاکتیک لووسیمندان پس از جراحی، برای پیشگیری از سندرم برونده قلبی پایین و مرگومیر در کودکان بیماری که به دلیل ابتلا به بیماری قلبی مادرزادی تحت عمل جراحی قرار میگیرند.
در جون 2016، ما از طریق جستوجوهای نظاممند در CENTRAL، MEDLINE، Embase، و Web of Science و نیز پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی، کارآزماییها را شناسایی کردیم. فهرست منابع مطالعات اولیه و مقالات مروری برای منابع بیشتر بررسی شدند.
ما در تجزیهوتحلیل خود فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) را گنجاندیم که تجویز پروفیلاکتیک لووسیمندان را با داروهای استاندارد یا دارونما، در شیرخواران و کودکانی که تا سن 18 سالگی، تحت عمل جراحی برای بیماری قلبی مادرزادی قرار داشتند، مقایسه میکردند.
دو نویسنده مروری به طور جداگانه دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را طبق یک پروتکل از پیش تعیین شده ارزیابی کردند. ما اطلاعات اضافی را در مورد هر یک از مقالات گنجانده شده در مطالعه از طریق یکی از نویسندگان آن بدست آوردیم. ما ملاحظات پنجگانه GRADE را (محدودیتهای مطالعه، سازگاری اثر (consistency of effect)، عدم صراحت (imprecision)، غیرمستقیمی (indirectness) و سوگیری انتشار (publication bias)) برای ارزیابی کیفیت شواهد به دست آمده از مطالعات به کار بردیم. این مطالعات دادهها را بر پایه پیامدهای از پیش تعیین شده برای متاآنالیز به اشتراک گذاشتند. یک جدول «خلاصهای از یافتهها» درست کردیم تا نتایج و کیفیت شواهد را برای هر یک از پیامدها در آن خلاصه کنیم.
ما 5 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده را با مجموع 212 شرکت کننده مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم. سن همه شرکت کنندگان در این تحلیل کمتر از 5 سال بود. ما با استفاده از GRADE، شواهد با کیفیت پایین مربوط به تمام پیامدهای تحلیل شده، را ارزیابی کردیم. از آنجا که دو مطالعه به صورت کور انجام نشده بود، ما خطر زیاد اجرا و سوگیری تشخیص مربوط به آنها را ارزیابی کردیم. لووسیمندان در مقایسه با درمانهای استاندارد، هیچ اثر واضحی بر خطر مرگومیر نشان نداد (خطر نسبی (RR): 0.47، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 1.82، 123 شرکت کننده، 3 مطالعه) و نیز هیچ اثر روشنی روی سندرم برونده قلبی پایین نداشت (RR: 0.64، CI %95: 0.39 تا 1.04: 83 شرکت کننده، 2 مطالعه). دادههای مربوط به زمان مرگ از هیچکدام از مطالعات در دسترس نبود.
شواهد قطعی درباره اثر لووسیمندان روی پیامدهای ثانویه وجود نداشت. مدت اقامت در واحد مراقبت ویژه (میانگین تفاوت (MD): 0.33 روز، CI %95: 1.16- تا 1.82، 188 شرکت کننده، 4 مطالعه)؛ مدت اقامت در بیمارستان (MD: 0.26 روز، CI %95.: 3.50- تا 4.03، 75 شرکت کننده، 2 مطالعه)، مدت تهویه مکانیکی (MD: 0.04- روز، CI %95: 0.08- تا 0.00، 208 شرکت کننده، 5 مطالعه) و احتمال نیاز به حمایت گردش خون مکانیکی یا پیوند قلب (RR: 1.49، CI %95: 0.19 تا 11.37، 60 شرکت کننده، 2 مطالعه) بین گروهها تفاوت آشکاری نداشت. دادههای منتشر شده درباره اثرات نامطلوب لووسیمندان محدود بودند. انجام یک متاآنالیز در رابطه با افت فشارخون، که یکی از اثرات جانبی ترسناک لووسیمندان محسوب میشود، به علت بیان متفاوت و ناهمگن مقادیر فشارخون امکانپذیر نبود.
سطح فعلی شواهد برای قضاوت در مورد اثر پیشگیری تجویز پروفیلاکتیک لووسیمندان از سندرم برونده قلبی پایین و مرگومیر کودکانی که برای بیماری مادرزادی قلبی تحت عمل جراحی قرار گرفتهاند، کافی نیست. تاکنون، هیچگونه تفاوت معنیداری بین لووسیمندان و درمانهای اینوتروپ استاندارد در این زمینه پیدا نشده است.
نویسندگان کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE پایین برآورد کردند. علل افت کیفیت عبارت بودند از خطر جدی سوگیری (سوگیری عملکرد (performance) و سوگیری شناسایی (detection) بهعلت وضعیت کور نشده (unblinded) در دو RCTs)، خطر جدی نداشتن انسجام، و خطر جدی تا بسیار جدی بیدقتی (تعداد کم بیماران گنجانده شده، پایین بودن میزان وقوع).